JARINGAN HEMEPOIETIK DI SUMSUM TULANG

JARINGAN HEMEPOIETIK DI SUMSUM TULANG

Sumsum tulang yang aktif dalam proses hemopoeisis hanya terbatas pada tulang-tulang vertebrae, costa, sternum, pelvis, scapula, cranium dan ujung proksimal humerus dan femur. Selain diisi oleh jaringan hemopoietik, bagian lain dari sumsum tulang diisi dengan jaringan lemak. Dalam hal terjadi peninggian fungsi hematopoietik, bagian lain dari sumsum tulang diisi dengan jaringan lemak. Dalam hal terjadi peninggian fungsi hemotopoietik yang berlangsung lama, bagian sumsum ini dapat berekspansi ke arah perifer. Pada bayi dan anak, bila dibandingkan dengan orang dewasa, hemopiesis aktif berlangsung di bagian yang lebih distal pada ekstremitas.

Berat rata-rata sumsum tulang kira-kira 3,4 – 4,9 % dari berat badan (orang dewasa), atau kira-kira 1.600 – 3.700 gram; berat ini kurang lebih sama dengan berat hati.  

MORFOLOGI SEL

Dalam sumsum tulang dapat dijumpai seri-seri sel darah sebagai berikut :

SERI GRANULOSIT

1.    Mieloblast :

Bentuk         : Bundar, reguler

Ukuran         : 2 – 3 x eritrosit, 14 – 21 um

Inti                 : Bentuk bundar atau oval, kadang-kadang dengan identasi ringan terutama pada sel-sel yang leukemik. Kromatin halus seperti pasir dan tersebar merata. Nukleoli 2 – 5

Sitoplasma  :  Tampak homogen berwarna biru/sangat basafilik, tak ada “perinuclear zone”/”halo” seperti limfoblat umumnya, tidak ada granula.

2.    Proielosit

Bentuk         : Bundar, reguler

Ukuran         : 3 – 4  x eritrosit, 21 – 28  um

Inti                 : Bentuk bundar atau oval atau dengan indentasi ringan; ukuran relatif mengecil; letaknya eksentrik; nukleoli mungkin masih terlihat samar/tidak tegas.

Sitoplasma  :  Warna basofilik berkurang banyak; granula mulai tampak dengan warna ungu/azurofil.

3.    Meilosit

Bentuk         : Bundar, reguler

Ukuran         : 1 – 2 x eritrosit, 7 – 14 um

Inti                 : Indentasi lebih nyata, ukuran makin meengecil. Terletak makin ekseentrik (menepi)

Sitoplasma  :  Menjadi lebih luas, warna biru-kemerahan, granula menjadi lebih banyak dan kasar, dengan differensiasi netrofil, eosinofil atau basofil.

4.    Metamielosit

Bentuk         : Bundar, reguler

Ukuran         : Makin mengecil

Inti                 : Makin mengecil, indentasi dalam, inti berbentuk “boomerang” atau ginjal; kromatin memadat dan menjadi lebih gelap dari kromatin di mielosit.

Sitoplasma  :  “polymorphonuclear”

                         Lihat uraian di bab-kuliah jenis leukosit.

SERI LIMFOSIT

1.    Limfoblast

Bentuk         : Bundar, reguler

Ukuran         : Seperti mieloblast, 2 – 3 x eritrosit, 15 – 20 um

Inti                 : Besar, kromatin lebih kasar dan padat daripada di mieloblast. Nukleoli jarang lebih dari 2 dengan gambaran lebih tegas daripada di mieloblast

Sitoplasma  :  Warna biru/basofil; mirip mieloblast tetapi tampak lebih homogen sedang di mieloblast kesan berkabut; ada :”perinuclear zone”.

2.    Prolimfosit

Bentuk         : Bundar, reguler

Ukuran         : 2 – 3 x eritrosit

Inti                 : Seperti limfoblast tetapi nukleoli mengabur atau menghilang

Sitoplasma  :  Warna basofil berkurang

3.    Monoblast

Bentuk         : Ireguler, sering berciri amuba

Ukuran         : 2 – 3 x eritrosit, 15 – 20 um

Inti                 : Bentuk tidak teratur/bervariasi, biasanya dengan indentasi ringan, atau bahkan konvolusi; kromatin berupa anyaman halus dengan 1 – 2 nukleoli besar yang tak teratur.

Sitoplasma  :  berwarna biru-kelabu atau sama sekali kelabu, mengandung granula azurofil halus; seringkali bervakuol.

4.    PROMONOSIT

Memiliki bentuk dan ciri antara monoblast dan monosit.

5.    MONOSIT

Lihat uraian di bab-kuliah Jenis Leukosit

SERI SEL PLASMA

1.    PLASMABLAST

Gambarannya seperti pada sel plasma tetapi plasmablast lebih besar, ukuran intinya lebih besar dan lebih kuat dengan 1 atau 2 nukleoli yang tidak jelas. Sitoplasma lebih biru.

2.    SEL PLASMA

Lihat uraian di Bab-kuliah Jenis Leukosit

SERI MEGAKARIOSIT

1.    Megakarioblast

Bentuk         : Reguler

Ukuran         : bisa mencapai 4x eritrosit, ± 30 um

Inti                 : Bentuk bundar atau oval dengan 2 – 6 nukleoli yang sama dan kromatin yang halus tak teratur.

Sitoplasma  :  Tampak longgar dengan warna basofilik dab beberapa tonjolan sitoplasma.

2.    Promegakariosit

Bentuk         : Ireguler

Ukuran         : Membesar sampai 5 – 6 x eritrosit, 40 – 50 Um 

Inti                 : Nukleoli yang sama mungkin masih terlihat

Sitoplasma  :  Lebih padat dengan warna basofilik berkurang. Di bagian tepi sudah mulai terlihat pembentukan trombosit.

3.    Megakariosit

Lihat bab-kuliah jenis leukosit.

SERI ERITROSIT

1.    Rubriblast (Pronormoblast)

Bentuk         : Ireguler

Ukuran         : 2 – 3 x eritrosit (12 – 21 u)

Inti                 : Oval atau bulat, menempati 85 – 90 % bagian sel. Warna tidak teratur, tampak agregasi kromatin, dikelilingi oleh “halo” yang tipis yang kadang-kadang sulit dilihat. Nukleoli dapat dilihat 1 – 4 tetapi sukar terlihat.

Sitoplasma  :  Tampak homogen, basofilik, tidak ada granula.

2.    Prorubrisit (Early Normoblast)

Bentuk         :  Seperti rubriblast

Ukuran         : Sedikit lebih kecil dari rubriblast (12 – 18 U)

Inti                 : Besar; benang kromatin tampak jelas dengan warna gelap, sering tersusun seperti terali sepeda

Sitoplasma  :  Menempati 60 – 70 % bagian sel, lebih banyak tetapi lebih kurang basofilik daripada rubriblast.

3.    Rubrisit (Intermediare Normablast)

Bentuk         : Ireguler

Ukuran         : Mencapai 2x eritrosit ( 7 – 14 U)

Inti                 : Besar, benang kromatin padat berwarna gelap dan sering tersusun seperti terali sepeda, kadang-kadang ada nukleoli

Sitoplasma  :  Menempati 60 – 70 % bagian sel, lebih banyak dari sitoplasma pronormoblast namun lebih kurang basofilik. Tidak ada granula.

4.    Metarubrisit (Late Normoblast)

Bentuk         : Reguler

Ukuran         : Sedikit lebih besar dari eritrosit (7 – 10 U)

Inti                 : Piknotik, kadang-kadang terletak eksentrik

Sitoplasma  :  Menempati 50 – 80% bagian sel, hemoglobin lebih banyak

Dalam keadaan normal, menurut Wintrobe, susunan sel-sel dalam sumsum tulang dapat dirinci sebagai berikut :

Seri/Sel	Jumlah	Rata-rata
1.    Seri Netrofil : a.    Mieloblast b.    Promielosit c.    Mielosit d.    Mielosit e.    Staf/batang f.     Segmen	49,2– 65,0% 0,2 – 2,5 2,1 – 4,1 8,2 – 15,7 9,6 – 24,6 9,5 – 15,3 6,0 – 12,0	53,6% 0,9 3,1 12,7 15,9 12,4 7,4
2.    Seri Eosinofilik a.    Mielosit b.    Metamielosit c.    Batang d.    Segmen	1,2 – 5,3 % 0,2 – 1,3 0,4 – 2,2 0,2 – 2,4 0,6 – 1,3	3,1 % 0,8 1,4 0,9 0,5
3.    Seri Basofilik : dan Mast Cell	49,2 – 65,0 %	53,6%
4.    Seri Eritrosit : a.    Pronormoblast b.    Basopilic normoblast c.    Polychromatic normoblast d.    Eosinophilic normobl	18,4 – 35,8% 0,2 – 1,3 0,5 – 2,4 17,9 – 29,2 0,4 – 4,6	25,6 % 0,6 1,4 21,6 2,0
5.    Limfosit	11,3 – 23,2 %	16,2%
6.    Plasma cell	0,4 – 3,9%	1,3%
7.    Monosit	0 – 0,8%	0,3%
8.    Sel Retikulum	0 – 0,9%	0,3%
9.    Megakariosit	0 – 0,4%	< 0,1%
10. M : E ratio	1,5 – 5,3%	2,3%

ASPIRASI / BIOPSI SUMSUM TULANG = BMP

Aspirasi/biopsi sumsum tulang mempunyai arti penting, terutama untuk melengkapi evaluasi penderita secara menyeluruh. Reaksi jaringan hematopoietik dirasakan kurang informatif jika hanya berdasarkan data hasil pemeriksaan darah tepi yang ada.

Indikasi dan Kontraindikasi

Di klinik dapat dijumpai berbagai keadaan/kondisi yang membutuhkan pemeriksaan sumsum tulang. Permintaan pemeriksaan sumsum tulang bisa didasarkan pada indikasi absolut dan indikasi relatif.

1.    Anemia yang tidak diketahui penyebabnya

2.    Anemia megaloblastik

3.    Mielosklerosis, anemia leukoeritroblastik

4.    Tumor metastatik dan penyakit sumsum tulang invasif lainnya

5.    Penyakit Hodgkin dan limfoma lainnya

6.    Hipersplenisme

7.    Trombositopenia

8.    Pansitipenia

9.    Agranulositosis/lekopenia

10. Kelainan meilo dan limfo proliferatif

11. Anemia refakter

12. Retikuloendoteleosis Ganas dan histiosis

13. Kelainan imunoglobin dan sel plasma

Indikasi Relatif

1.    Anemia defisiensi besi

2.    Anemia makrositik

3.    Pemantauan kelainan hamatologik tertentu

4.    Penyakit-penyakit granulomatous

5.    Kultur sumsum tulang (Sitologi dan bakterial)

Kontraindikasi : Hemofilia

Prosedur/Teknik Aspirasi Sumsum Tulang

Untuk pengambilan/spirasi sumsum tulang diperlukan khusus. Telah dikenal banyak macam jarum tetapi pada prinsipnya semua terdiri atas 2 bagian pokok yaitu jarum dan “stylet”.

Jenis yang banyak dipakai adalah jarum sternal dan biasanya dipakai jarum no. 14 – 18. Teknik aspirasi pada tulang sternum di daerah antara iga ke-2 dan ke-3 adalah sebagai berikut :

1.    Siapkan alat-alat dalam keadaan steril (seperti pada prosedur operasi)

2.    Siapkan penderita, antara lain dengan melakukan desinfeksi daerah yang akan dipungsi/tusuk, melakukan anestesi lokal.

3.    Untuk penetrasi, jarum ditusukkan tegak lurus dengan jalan memutarnya sampai terasa lunak dan dilanjutkan lagi kira-kira 1 – 2 mm; biasanya kedalamannya 5 – 15 mm.

4.    Setelah ujung jarum mencapai rongga sumsum, stylet dicabut keluar dari jarumnya; selanjutnya jarum dihubungkan dengan sebuah semprit yang steril.

5.    Semprit ditarik pelan (mengisap) sampai terlihat adanya sumsum yang keluar sedikit dari jarumnya.

Selanjutnya sternum, tempat lain yang baik dipakai untuk pengambilan sumsum tulang adalah crista iliaca, proses spinosus, costa, bagian proksimal tibia (terutama pada bayi). Prosedur pada dasarnya sama dengan prosedur pengambilan di sternum.

Sediaan Apus Sumsum Tulang

1.    Sediaan apus : merupakan cara yang terbanyak dipakai. (Akan dijelaskan di kuliah)

2.    Sediaan supravital

3.    Sediaan Konsetrasi

Sediaan-sediaan ini selanjutnya bisa diwarnai dengan pewarnaan Wright atau Giemsa (Lihat penuntun praktikum).

Pemeriksaan Sediaan Sumsum Tulang

Pemeriksaan rutin terdiri dari :

1.    Pengamatan secara umum untuk melokasikan daerah pemeriksaan

2.    Morfologi secara rinci

3.    Penentuan adanya sel-sel tumor, granuloma, dll

4.    Perhitungan jumlah sel, sebaiknya jumlah yang absolut. Sekurang-kurangnya dihitung 300 – 500 sel berinti dengan menggunakan lensa imersi