APA STAFILOKOKUS ITU ?

STAFILOKOKUS

Stafilokokus merupakan sel gram positif berbentuk bulat biasanya tersusun dalam bentuk kluster yang tidak teratur seperti anggur. Stafilokokus tumbuh dengan cepat pada beberapa tipe media dan dengan aktif melakukan metabolisme, melakukan fermentasi karbohidrat dan menghasilkan bermacam-macam pigmen dari warna putih hingga kuning gelap. Beberapa merupakan anggota flora normal pada kulit dan selaput lendir manusia; yang lain ada yang menyebabkan supurasi dan bahkan septikemia fatal. Stafilokokus yang patogen sering menghemolisis darah, mengkoagulasi plasma dan menghasilkan berbagai enzim ekstraseluler dan toksin. Bentuk keracunan makanan paling sering disebabkan oleh enterotoksin stafilokokal yang stabil terhadap panas. Stafilokokus cepat menjadi resisten terhadap beberapa antimikroba dan ini merupakan masalah besar pada terapi.

Genus stafilokokus sedikitnya memiliki 30 spesies. Tiga tipe stafilokokus yang berkaitan dengan media adalah Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus saprophyticus. Staphylococcus aureus bersifat koagulase positif, yang membedakannya dari spesies lain. Staphylococcus aureus adalah patogen utama pada manuasia. Hampir setiap orang pernah mengalami berbagai infeksi S. aureus selama hidupnya, dari keracunan makanan yang berat atau infeksi kulit yang kecil, sampai infeksi yang tidak bisa disembuhkan. Stafilokokus koagulase negatif merupakan flora normal manusia dan kadang-kadang menyebabkan infeksi, seringkali hal ini berhubungan dengan alat-alat yang ditanam, khususnya infeksi da pada pasien yang muda, sangat tua dan yang mengalami penurunan daya tahan tubuh. Kira-kira 75% infeksi disebabkan oleh stafilokokus koagulase negatif, biasanya S. Epidermidis. Infeksi yang disebabkan oleh Staphylococcus lugdenensis, Staphylococcus warneri, Staphylococcus hominis dan spesien lain hanya sedikit dijumpai. Staphylococcus saprophyticus umumnya menyebabkan infeksi saluran urin pada wanita muda. Spesies lain penting dalam kedokteran veeteriner.

Morfologi dan Indentifikasi

A.   Ciri Khas Organisme

Stafilokokus adalah sel yang berbentuk bola dengan diameter 1 µm yang tersusun dalam bentuk kluster yang tidak teratur (Gambar 14-1). Kokus tunggal, berpasangan, tetrad, dan berbentuk rantai juga tampak dalam biakan cair. Stafilokokus bersifat nonmotil dan tidak membentuk spora. Dibawah pengaruh obat seperti penisilin, stafilokokus mengalami lisis.

Spesies mikrokokus seringkali mirip stafilokokus. Mereka hidup bebas di lingkungan dan membentuk kumpulan yang teratur terdiri atas empat atau delapan kokus. Koloninya berwarna kuning, merah dan orange.

B.   Biakan

Stafilokokus tumbuh dengan baik pada berbagai media bakteriologi dibawah suasana aerobik atau mikroaerofilik. Tumbuh dengan cepat pada temperatur 37°C namun pembentukan pigme yang terbaik adalah pada temperatur kamar (20 – 35 °C). Koloni pada media yang padat berbentuk bulat, lembut, dan mengkilat. S.aureus biasanya membentuk koloni abu-abu hingga kuning emas. Koloni S. Epidermis biasanya membentuk berwarna abu-abu hingga putih terutama pada isolasi primer; beberapa koloni menghasilkan pigmen hanya pada inkubasi yang diperpanjang. Tidak ada pigmen yang dihaslkan secara anaerobik atau pada media cair. Berbagai macam tingkat hemolisis dihasilkan secara anaerobik atau pada media cair. Berbagai macam tingkat hemolisis dihasilkan oleh S. aureus dan kadang-kadang oleh spesies yang lain. Spesies peptostreptokokus, yang merupakan kokus anaerobik, morfologinya seringkali mirip stafilokokus.

C.   Karakteristik Pertumbuhan

Stafilokokus menghasilkan katalase, yang membedakannya dengan steptokokkus. Stafilokokus memfermentasi karbohidrat menghasilkan asam laktat dan tidak menghasilkan gas. Aktifitas proteolitik bervariasi dari satu galur ke galur lain. Stafilokokus yang patogenik menghasilkan berbagai produk ekstraseluler, seperti yang dibicarakan di bawah ini.

Stafilokokus tahan terhadap kondisi kering, panas (mereka bertahan pada temperatur 50°C selama 30 menit) dan natrium klorida 9%, tetapi dihambat oleh bahan kimia tertentu seperti heksaklorofen 3%.

Stafilokokus sensitif terhadap beberapa obat antimikroba. Resistansinya dikelompokkan dalam beberapa golongan :

1.    Biasanya menghasilkan enzim beta latamase, yang berada di bawah kontrol plasmid, dan membuat organisme resisten terhadap beberapa penisilin (penisilin G, ampisilin, tikarsilin, pipersilin, dan obat-obat yang sama). Plasmid ditransmisikan dengan transduksi dan kadang juga dengan konjugasi.

2.    Resisten terhadap nafsilin (dan terhadap merisilin dan oksasilin) yang tidak tergantung pada produksi beta-laktamase. Gen mecA untuk resistensi terhadap nafsilin terletak pada kromosom. Mekanisme resistensi nafcillin berkaitan dengan kekurangan PBP (Penicilin Binding Protein) tertentu dalam organisme.

3.    Galur S.aureus yang mempunyai tingkat kerentanan menengah terhadap vankomisin (Kadar hambat Minimum 4 – 8 mg/ml) telah diisolasi di Jepang, Amerika Serikat dan beberapa negara lain dan ini sangat mendapat perhatian dari para klinisi. S.aureus pada umumnya diisolasi dari pasien yang menderita infeksi kompleks yang mendapat terapi vankomisin jangka panjang. Sering terdapat kegagalan terapi dengan vankomisin. Mekanisme resistensi berkaitan dengan peningkatan sistesis dinding sel dan perubahan dalam dinding sel serta bukan disebabkan oleh gen van seperti yang ditemukan pada biasanya resisten terhadap nafsilin tetapi pada umumnya rentan terhadap oxazolidinon dan terhadap quinupristin / dalfopristin.

4.    Plasmid juga dapat membawa gen untuk resistensi terhadap tetrasiklin, eritromisin, aminoglikosida dan obat-obat lainnya. Hanya pada beberapa galur stafilokokus, hampir semua masih peka terhadap vankomisin.

5.    Akibat sifat ‘toleran’ berdampak bahwa stafilokokus dihambat oleh obat tetapi tidak dibunuh oleh obat tersebut, misalnya terdapat perbedaan yang besar antara KHM (Kadar Hambat Minimal) dan KBM (Kadar Bunuh Minimal) dari obat antimikroba. Pasien dengan endokarditis yang disebabkan oleh S. aureus yang toleran dapat mengalami perjalanan penyakit yang lama dibandingkan dengan pasien yang mengalami endokarditis yang disebabkan oleh S.aureus yang sepenuhnya rentan terhadap antimikroba. Toleransi suatu saat dapat dihubungkan dengan kurangnya aktivasi enzim autolitik di dalam dinding sel.

D.   Variasi

Biakan stafilokokus mengandung beberapa bakteri dengan karakter yang berbeda dalam sebagian besar populasi, misalnya karakter koloni (ukuran koloni, pigmen dan hemolisis), kompleksitas kerja ensim, resistensi obat dan dalam hal patogenisitas. In vitro, ciri khas ini dipengaruhi oleh kondisi-kondisi pertumbuhan: Jika S. aureus yang resisten terhadap nafsilin diinkubasi pada agar darah suhu 37°C, satu kali 10⁷ organisme menjadi resisten terhadap nafsilin; jika diinkubasi pada suhu 30 °C pada agar yang mengandung natrium klorida 2 – 5 %, satu dalam 10³ organisme menjadi resisten terhadap nafsilin.

Struktur Antigen

Stafilokokus mengandung antigen polisakarida dan protein seperti zat lain yang penting dalam struktur dinding sel (Gambar 14-2). Peptidoglikan, suatu polimer polisakarida yang mengandung subunit-subunit yang bergabung memberikan eksoskeleton yang kaku dari dinding sel. Peptidoglikan dirusak oleh asam kuat atau paparan terhadap lisozim. Ini penting dalam patogenesis infeksi: Infeksi akan merangsang pembentukan interleukin-1 (pirogen endogen) dan antibodi opsonin oleh monosit; dan ini dapat menjadi penarik kimiawi bagi lekosit polimorfonuklear, mempunyai aktivitas seperti endotoksin dan mengaktivasi komplemen.

Asam teikoat, yang merupakan polimer gliserol atau ribitol fosfat, diikat ke peptidoglikan dan dapat menjadi antigenik. Antibodi asam anti teikoat yang dapat dideteksi melalui difusi gel dapat ditemukan pada pasien dengan ensokarditis aktif yang disebabkan oleh S. aureus.

Protein A merupakan komponen dinding sel kebanyakan galur S.aureus yang bisa mengikat ke bagian Fc molekul IgG kecuali IgG3. Meskipun IgG terikat pada protein A, namun fragmen Fab tetap bisa bebas berikatan dengan antigen spesifik. Protein A telah menjadi reagen yang penting dalam imunologi dan teknologi laboratorium diagnostik; contohnya protein A yang dilekati dengan molekul IgG ter hadap antigen bakteri spesifik aka mengaglutinasi bakteri yang mempunyai antigen tersebut (ko-aglutinasi).

Beberapa galur S.aureus mempunyai kapsul yang menghambat fagositosis oleh lekosit polimorfonuklear kecuali jika terdapat antibodi spesifik. Sebagian besar galur S.aureus mempunyai koagulase atau faktor penggumpalan pada permukaan dinding sel; ikatan koagulase secara non ensimatik pada fibrinogen, menyebabkan agregasi pada bakteri.

Tes serologi kegunaannya terbatas untuk stafilokokus.

Gambar 14-2.Struktur antigen stafilokokus (a) antigen spesies (determinan antigenik adalah N-asetilglukosamin yang terikat dengan poliribitol fosfat) (b) antigen multipel, beberapa tersebar secara luas.

Toksin dan Enzim

Stafilokokus dapat menyebabkan penyakit berkat kemampuannya melakukan pembelahan dan menyebar luar ke dalam jaringan dan melalui produksi beberapa bahan ekstraseluler. Beberapa dari bahan tersebut adalah enzim; yang lain dapat berupa toksin, meskipun fungsinya adalah sebagai enzim. Beberapa toksin berada di bawah kontrol genetik plasmid; beberapa dibawah kontrol baik kromosom maupun ekstrakromosom; dan pada yang lain mekanisme kontrol genetiknya belum ditemukan.

A.   Katalase

Stafilokokki menghasilkan katalase, yang mengubah hidrogen peroksida menjadi air dan oksigen. Tes katalase untuk membedakan stafilokokki positif dari streptokokki negatif.

B.   Koagulase

S.aureus menghasilkan koagulase, protein menyerupai enzim yang mampu menggumpalkan plasma yang ditambah dengan oksalat atau sitrat dengan adanya suatu faktor yang terdapat dalam serum. Faktor serum bereaksi dengan koagulase untuk membentuk esterase dan aktivitas penggumpalan, dengan cara yang sama ini untuk mengaktivasi protrombin menjadi trombin. Cara kerja koagulase adalah dalam lingkup kaskade penggumpalan plasma normal. Koagulase dapat membentuk fibrin pada permukaan stafilokokus, ini bisa mengubah ingestinya oleh sel fagositik atau pengrusakannya dalam sel fagosit. Produksi koagulase sinonim dengan invasi potensial patogenik.

C.   Enzim Lain

Enzim lain yang dihasilkan oleh stafilokokus antara lain hyaluronidase, atau faktor penyebara; stafilokinase juga bekerja sebagai fibrinolisis tapi lebih lambat daripada sstreptokinase; yang lain proteinase; lipase dan beta-lactamase.

D.   Eksotoksin

Ini meliputi beberapa toksin yang bersifat letal jika disuntikkan pada binatang, menyebabkan nekrosis pada kulit, dan berisi larutan hemolisis yang dapat dipisahkan dengan eletroferesis. Alfatoksin (hemolisin) adalah protein heterogen yang dapat melisiskan eritrosit dan merusak platelet serta dimungkinkan sama dengan faktor letal dan faktor dermonekrotik dari eksotoksin. Alfatoksin mempunyai aksi yang sangat kuat terhadap otot polos vaskuler. Beta toksin menurunkan kadar sfingomyelin dan toksik pada beberapa jenis sel, termasuk sel darah merah manusia. Toksin ini dan toksin gamma serta delta secara antigenik jelas berbeda dan tidak mempunyai kaitan dengan lisin streptokokus.

E.   Lekosidin

Toksin S. aureus ini dapat membunuh sel darah putih pada berbagai binatang. Peran toksin dalam patogenesis tidak jelas, karena stafilokokus yang patogenik tidak dapat membunuh sel darah putih dan dapat difagositosis seefektif seperti yang nonpatogenik. Namun mereka mampu untuk melakukan multiplikasi intraseluler, dimana organisme nonpatogenik cenderung untuk mati di dalam sel.

F.    Toksin Eksfoliatif

Toksin S.aureus ini termasuk sedikitnya dua protein yang menghasilkan deskuamasi generalisata pada Staphylococcal Scalded Skin Syndrome. Antibodi spesifik melindungi terhadap aksi eksfoliatif dari toksin.

G.   Toksin Sindroma syok Toksik (Toxic Shock Syndrome Toxin)

      Sebagian besar galur S.aureus diisolasi dari pasien sindroma syok toksik yang menghasilkan racun yang dinamakan Toxic Shock Syndrome Toxin – 1(TSST-1), yang secara struktural sama dengan, enterotoksin B dan C. TSST-1 merupakan prototip superantigen (lihat Bab 8) yang mendukung manifestasi sindroma syok toksik. Toksin menyebabkan demam syok, yang mengenai banyak sistem, termasuk ruam kulit deskuamatif. Gen untuk TSST-1 ditemukan sekitar 20% dari S.aureus yang diisolasi.

H.   Enterotoksin

Ada sedikitnya enam (A-F) toksin larut yang dihasilkan oleh hampir 50% galur S.aureus. seperti TSST-1, enterotoksin adalah superantigen yang berikatan dengan molekul MHC kelas II, menimbulkan stimulasi sel T. Enterotoksin stabil terhadap panas (mereka bertahan pada air mendidih selama 30 menit) dan resisten terhadap aksi enzim usus. Penyebab penting pada keracunan makanan, enterotoksin dihasilkan ketika S.aureus tumbuh pada makanan yang mengandung karbohidrat dan protein. Gen untuk enterotoksin terdapat dalam kromosom, tapi plasmid dapat membawa protein yang mengatur produksi toksin. Ingesti 25 mg enterotoksin B pada manusia atau kera menyebabkan muntah dan diare. Pengaruh emrik enterotoksin menyebabkan stimulasi sistem saraf pusat (pusat muntah) setelah aksi toksin pada reseptor saraf dalam usus. Enterotoksin dapat diukur melalui tes presipitasi (difusi gel). Domain molekul enterotoksin yang berbeda bertanggung jawab terhadap sindroma syok toksik dan keracunan makanan.

Patogenesis

Stafilokokus khususnya S.epidermidis, adalah anggota flora normal pada kulit manusia, saluran respirasi dan gastrointestinal. Pengidap (carrier) S.aureus pada nasal adalah sebanyak 40 – 50% dari populasi. Stafilokokus juga dtemukan pada pakaian, sprei, dan benda lain di lingkungan manusia.

Kemampuan patogenik dari galur S.aureus adalah pengaruh gabungan antara faktor ekstraseluler dan toksin bersama dengan sifat daya sebar invasif. Pada satu sisi semata-mata diakibatkan oleh ingesti enterotoksin; pada sisi lain adalah bakterimia dan penyebaran abses pada berbagai organ. Peranan berbagai bahan ekstraseluler pada patogenesis berasal dari sifat masing-masing bahan tersebut.

S.aureus yang patogenik dan yang bersifat invasif menghasilkan koagulase dan cenderung untuk menghasilkan pigemn kuning dan menjadi hemolitik. S.aureus yang nonpatogenik dan tidak bersifat invasif seperti S.epidermidis adalah koagulase negatif dan cenderung menjadi nonhemolitik. Organisme semacam itu jarang menyebabkan supurasi tapi dapat menginfeksi protesa di bidang ortopedi atau kardiovaskular atau menyebabkan penyakit pada orang yang mengalami penurunan daya tahan tubuh. S.saprophyticus khas tidak berpigmen, resisten terhadap novobiosin dan nonhemolitik; ini menyebabkan infeksi traktus uninarius pada wanita muda.

Pengaturan Faktor Resistensi

 Protein permukaan S.aureus, seperti protein A dan adhesin, disintesis selama fase pertumbuhan eksponensial. Protein yang disekresi, sebagaimana toksin, disintesis selama fase stasioner. Fase pertumbuhan ini, juga menunjukkan tahap awal infeksi dan fase pada saat terjadi penyebaran infeksi ke jaringan yang berdekatan. Gen agr (accesssory global regulan) mempunyai dua operon utama. Satu mengkode molekul RNA unik, RNA III. Molekul ini menginduksi regulasi ekspresi protein sekretorik dan menghambat ekspresi protein permukaan. Berlawanan arah dengan RNA III, terdapat  promoter yang bertanggung jawab untuk ekspresi RNA II dari operon empat gen, agrBDCA. Produk RNA II dibutuhkan untuk ekspresi RNA III secara optimal. Gen agrB dan agrD juga membentuk peptida kecil yang memberi sinyal yang mengaktivasi ekspresi RNA III dalam sel S.aureus. selain itu, Staphylococcus accessory regulator protein, yang dikode oleh sarA, terikat ke regio promoter dari lokus agr, meningkatkan kadar RNA II dan RNA III.

Patologi       

Prototipe lesi stafilokokus adalah furunkel atau abses lokal lainnya. Kelompok S.aureus yang menetap di folikel rambut menyebabkan nekrosis jaringan (faktor dermonekrotik). Koagulase dihasilkan dan mengkoagulasi fibrin di sekitar lesi dan di dalam limfatik, membentuk dinding yang menghambat proses penyebaran dan diperkuat lagi oleh akumulasi sel inflamasi dan kemudian jaringan fibrosa. Di dalam pusat lesi, terjadi likuefaksi dan nekrosis jaringan (dipacu oleh hipersensitivitas tipe lambat) pada bagian abses yang lemah. Drainase cairan pusat jaringan nekrotik diikuti dengan pengisian secara kavitas oleh jaringan granulasi dan akhirnya terjadilan penyembuhan.

Supurasi fokal (abses) adalah khas untuk infeksi stafilokokus. Dari riap fokus manapun, organisme dapat menyebar melalui aliran limfatik dan aliran darah ke bagian lain dalam tubuh. Supurasi yang terjadi dalam pembuluh darha vena, yang berhubungan dengan trombosis, merupakan gambaran umum proses penyebaran tesebut. Pada osteomielitis, fokus primer pertumbuhan S.aureus khas adalah di pembuluh darah tepi dari metafisis tulang panjang, mengakibatkan neekrosis tulang dan supurasi kroonik. S.aureus dapat menyebabkan pneumonia, meningitis, empiema, endokarditis atau sepsis dengan supurasi di tiap organ. Stafilokokus yang mempunyai kemampuan invasi yang rendah, terlibat dalam banyak infeksi kulit (misalnya akne, pioderma, atau impetigo0. Kokus anaerob (Peptostreptococcus) berperan dalam infeksi anaerob gabungan.

Stafilokokus juga menyebabkan penyakit melalui produksi toksin, tanpa infeksi invasif yang nyata. Eksfoliasi bulosa, sindroma kulit terkelupas, disebabkan oleh toksin eksfoliatif. Sindroma syok toksik berhubungan dengan toksin sindorma syok toksik-1 (TSST-1).

Gambaran Klinis

Infeksi stafilokokus lokal tampak sebagai jerawat, infeksi folikel rambut atau abses. Terdapat reaksi inflamasi yang kuat, terlokalisir dan nyeri mengalami supurasi sentral dan sembuh dengan cepat jika puss dikeluarkan (didrainase). Dinding fibrin dan sel sekitar bagian tengah abses cenderung mencegha penyebaran organisme dan hendeknya tidak dirusak oleh manipulasi atau trauma.

Infeksi S.aureus dapat juga berasal dari kontaminasi langsung dari luka, misalnya pasca operasi infeksi stafilokokus atau infeksi yang menyertai trauma (osteomielitis kronik setelah patah tulang terbuka, meningitis yang menyertai patah tulang tengkorak).

Jika S.aureus menyebar dan terjadi bakterimia, maka bisa terjadi endokarditis, asteomielitis hematogenus akut, meningitis atau infeksi sistemik. Lokalisasi sekunder dalam organ atau sistem disertai simtom dan tanda pada ddisfungsi organ dan supurasi fokal.

Keracunan makanan menyebabkan enterotoksin stafilokokal yang ditandai dengan periode inkubasi yang pendek (1 – 8 jam); mual hebat, muntah dan diare; dan cepat sembuh. Tidak ada demam.

Sindroma syok toksik dimanifestasikan oleh onset dan demam tinggi yang terjadi tiba-tiba, muntah, diare, mialgia, ruam bentuk skarlet (scarlatiniform rash) dan hipotensi dengan gagal jantung dan gagal ginjal pada kasus yang sangat berat. Penyakit ini sering terjadi dalam lima hari, pada menstruasi pada wanita muda yang menggunakan tampoan, tetapi juga terjadi pada anak-anak atau laki-laki yang mengalami infeksi luka akibat stafilokokus. S.aureus dapat ditemukan di vagina, pada tampon, pada luka atau infeksi yang terlokalisir atau pada tenggorokan tapi untuknya tidak pernah di aliran darah.

Uji Laboratorium Diagnostik

A.   Spesimen

Usapan permukaan, pus, darah, aspirat trakea atau cairan spinal, dipilih bergantung pada tempat infeksi.

B.   Hapusan

Stafilokokus yang khas dilihat pada apusan yang dicat dari pus atau sputum, hapusan ini tidak bisa membedakan oerganisme saprofitik (S.epidermidis) dari organisme patogen (S.aureus).

C.   Biakan

Spesimen yang ditanam pada lempeng agar darah menunjukkan bahwa yang khas dalam waktu 18 jam pada suhu 37°C tetapi hemolisis dan produksi pigmen mungkin tidak terjadi sampai beberapa hari kemudian, dan optimal pada suhu kamar. S.aureus dan bukan stafilokokus yang lain memfermentasikan manitol. Spesimen yang dikontaminasi dengan flora campuran dapat dibiakkan pada media yang mengandung NaCl 7,5%; garam tersebut menghambat sebagian besar flora normal lainnya tapi tidak menghambat S.aureus. agar garam manitol (Mannitol Salt Agar) digunakan untuk menyaring S.aureus yang ada di hidung.

D.   Tes Katalase

Tetes laturan hidrogen peroksida ditempatkan pada gelas objek dan sejumlah kecil bakteri yang tumbuh diletakkan dalam larutan tersebut, pembentukan gelembung (pelepasan oksigen) menunjukkan bahwa tes positif. Tes ini dapat dilakukan dengan cara menuangkan larutan hidrogen peroksida pada biakan bakteri yang padat pada agar miring dan diamati munculnya gelembung.

E.   Tes Koagulase

Plasma kelinci atau manusia yang ditambah sitrat dicairkan dalam perbandingan 1 : 5 dicampur dengan volume yang sama dari biakan cair atau dari koloni, pada agar dan diinkubasi pada suhu 37°C. Satu tabung plasma dicampur dengan media cair yang steril dipakai sebagai kontrol. Jika gumpalan terjadi dalam waktu 1 – 4 jam berarti tes positif.

Stafilokokus koagulase positif dianggap patogen bagi manusia namun demikian stafilokokus koagulase positif dari anjing (Staphylococcus intermedius) dan dolpin (Staphylococcus delphini) jarang menyebabkan penyakit pada manusia. Infeksi alat prostetik dapat disebabkan oleh organisme kelompok S. Epidermidis koagulase negatif.

F.    Tes Kepekaan

Uji kepekaan mikrodilusi atau difusi cakram hendaknya dilakukan secara rutin pada isolat stafilokokus dari infeksi yang secara klinis bermakna. Resistensi terhadap penisilin G dapat diramalkan dengan uji β-laktamase. Resistensi terhadap nafsilin (dan oksasilin serta metisilin) terjadi pada sekitar 20% isolat S.aureus dan hampir 75% isolat S.epidermidis. Resistensi terhadap nafsilin berhubungan dengan adanya gen mecA yaitu gen yang mengkode PBP tidak dipengaruhi oleh obat tersebut. Gen tersebut dapat dideteksi dengan menggunakan uji PCR (Polymerase Chain Reaction) tetapi ini tidak penting sebab stafilokokus yang tumbuh pada agar Mueller-Hinton yang mengandung NaCl 4% dan 6 µg/mL oksasilin secara khas adalah positif mecA dan resisten terhadap nafsilin.

G.   Uji Serologis dan Penentuan Tipe

Antibodi terhadap asam teikoat dapat dideteksi pada infeksi yang lama dan dalam (misalnya endokarditis stafilokokus). Uji serologis ini sedikit bermanfaat dalam praktek. Pola kepekaan terhadap antibiotika bermanfaat dalam melacak infeksi S.aureus dan dalam menentukan jika bakteremia disebabkan oleh S.epidermidis multipel, apakah disebabkan oleh galur yang sama.

Teknik pemetaan molekuler telah digunakan untuk menelaah penyebaran klon S.aureus yang menyebabkan penyakit epidemi.

Pengobatan

Sebagian besar orang mempunyai stafilokokus pada kulit dan dalam hidung atau tenggorokan bahkan jika kulit dibersihkan dari stafilokokus (misalnya pada eksema) infeksi ulang oleh droplet akan terjadi dengan cepat. Karena organisme patogen biasanya menyebar (misalnya furunkel) ke tempat lain dari kulit melalui jari dan pakaian, antiseptik lokal penting untuk mengendalikan furunkulosis kambuhan.

Infeksi kulit multipel serius (akne, furunkulosis) terjadi sebagian besar pada usia remaja. Infeksi kulit yang mirip terjadi pada pasien yang menerima kortikosteroid jangka lama. Pada akne, lipase stafilokokus dan corynebacteria membebaskan asam lemak dari lipid sehingga menyebabkan iritasi jaringan. Tetrasiklin digunakan untuk terapi jangka lama.

Abses dan lesi supuratif tertutup lainnya diterapi dengan drainase, dan yang penting, terapi antimikroba. Banyak obat antimikroba mempunyai beberapa efek melawan stafilokokus in vitro. Namun demikian sulit untuk eradikasi stafilokokus patogen dari orang yang terinfeksi, sebab organisme dengan cepat resisten terhadap banyak obat antimikroba dan obat tidak dapat bekerja pada bagian nekrotik pusat dari lesi supuratif. Juga sulit untuk eradikasi keadaan carier S.aureus.

Osteomielitis hematogen akut berespon baik terhadap obat antimikroba. Pada osteomielitis kronik dan berulang, drainase bedah dan pengambilan tulang yang mati diikuti dengan pemberian obat yang tepat, tetapi sulit eradikasi stafilokokus yang menginfeksi. Oksigen hiperbarik dan pemakaian penutup miokutan vaskularisasi bisa membantu penyembuhan pada osteomielitik kronik.

Bakterimia, endokarditis, pneumonia dan infeksi berat lainnya oleh karena S.aureus memerlukan terapi penisilin tahan β-laktamase intra vena jangka panjang. Vankomisin sering digunakan sebagai pengganti pada stafilokokus yang resisten terhadap nafsilin. Jika infeksi disebabkan oleh S.aureus yang tidak menghasilkan β laktamase, penisilin G merupakan obat pilihan tetapi hanya persentase kecil strain S.aureus yang peka terhadap penisilin G.

Infeksi S.epidermidis sulit disembuhkan sebab kuma tumbuh pada alat prostese dimana bakteri dapat menghindar dari sirkulasi sehingga terhindar pula dari obat antimikroba. S.epidermidis lebih sering resisten terhadap obat antimikroba daripada S.aureus, hampir 75% strain S.epidermidis resisten terhadap nafsilin.

Karena banyak galur yang resisten obat, maka tiap isolat stafilokokus harus diuji kepekaan antimikrobianya untuk membantu memilih obat sistemik. Resisten terhadap grup eritromisin terjadi sangat cepat sehingga jangan digunakan secara tunggal untuk mengobati infeksi kronik. Resistensi obat (terhadap penisilin, tetrasiklin, aminoglikosida, eritromisin, dll) ditentukan oleh plasmid yang ditransmisikan oleh stafilokokki dengan transduksi dan juga dengan konjugasi.

Galur S.aureus yang resisten terhadap penisilin dari infeksi klinis selalu menghasilkan penisilinase. Hal ini ditemukan pada sekitar 90% isolat S.aureus dalam komunitas di USA. Galur ini seringkali peka terhadap penisilin tahan β-laktamase, sepalosporin, atau vankomisin. Resistensi nafsilin tidak tergantung pada produksi β-laktamase, dan insidensi klinisnya bervariasi pada negara yang berbeda dan pada waktu yang lain. Pembatasan pemilihan obat antimikroba yang tahhan terhadap β-laktamase bukan merupakan satu-satunya penentu untuk tidak memakai obat tersebut; misalnya, di Denmark, S.aureus yang resisten terhadap nafsilin terdiri atas 40% isolat pada tahun 1970 dan hanya 10% tahun 1980, tidak ada perubahan yang tercatat dalam pemakaian nafsilin atau obat yang mirip. Di USA, S.aureus yang resisten terhadap nafsilin berjumlah hanya 0,1% isolat pada tahun 1970 tapi pada tahun 1990 mencapai 20 – 30% isolat dari infeksi di rumah sakit. Untungnya, isolat S.aureus yang memiliki tingkat kerentanan sedang terhadap vankomisin relatif tidak umum, tapi keberadaannya masih merupakan perhatian utama.

Epidemiologi dan Pengendalian

Stafilokokus merupakan parasit manusia yang ada dimana-mana. Sumber infeksi utama adalah tumpukan bakteri pada lesi manusia, benda-benda yang terkontaminasi lesi tersebut, dan saluran respirasi manusia serta kulit. Penyebaran infeksi melalui kontak telah dianggap sebagai faktor yang penting di rumah sakit, dimana populasi luas dari staf dan pasien membawa stafilokokus yang resisten antibiotika pada hidung atau kulit mereka. Meskipun kebersihan, higienis, dan penatalaksanaan lesi secara aseptik dapat mengendalikan penyebarluasan stafilokokus dari pembawa. Aerosol (misalnya glikol) dan radiasi ultraviolet di udara mempunyai pengaruh yang sedikit.

Di rumah sakit yang merupakan daerah dengan resiko infeksi stafilokokus paling tinggi adalah ruang perawatan bayi, unit perawatan intensif, ruang operasi, dan bangsal kemoterapi kanker. Masuknya S.aureus patogem epidemik ke daerah tersebut dapat mengakibatkan terjadinya penyakit klinis yang serius. Pegawai dengan lesi aktif yang mengandung S.aureus dan seorang pengidap (carrier) harus dikeluarkan dari daerah tersebut. Pada beberapa individu pemberian antiseptik topikal (misalnya klorheksidin atau krim basitrasin) pada tempat kolonisasi bakteri pada pengidap, misalnya di hidung atau perineum dapat mengurangi penyebaran organisme yang berbahaya tersebut. Rifampin yang digabungkan dengan obat anti stafilokokus oral klas II kadang-kadang memberikan efek supresi jangka panjang dan penyembuhan dari pengidap di hidung (nasal carriage); bentuk terapi ini biasanya ditujukan untuk masalah utama pengidap stafilokokus, sebab stafilokokus dapat cepat menjadi resisten terhadap rifampin. Antiseptik seperti heksaklorofen digunakan pada kulit bayi lahir untuk mengurangi kolonisasi oleh stafilokokus tetapi karena toksisitasnya menyebabkan penggunaannya terbatas.

REFERENSI

Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med, 1998; 339: 520.

STREPTOCOCCUS

Streptococcus merupakan bakteri gram-positif berbentuk bulat, yang mempunyai karakteristik dapat membentuk pasangan atau rantai selama  pertumbuhannya. Bakteri ini tersebar di alam. Beberapa diantaranya merupakan anggota flora normal pada manusia; sedang streptococcus yang lain berhubungan dengan penyakit pada manusia dapat berupa infeksi oleh streptococcus dan sebagian yang lain dapat menimbulkan sensitisasi akibat kuman tersebut. Streptococcus memiliki berbagai macam kandungan bahan ekstraseluler dan enzim.

Streptococcus termasuk kelompok bakteri yang heterogen, dan tidak ada satu sistem pun yang mampu untuk mengklasifikasikannya. Ada dua puluh jenis, termasuk Streptococcus pyogenes (group A), Streptococcus agalactiae (group B) dan jenis Enterococcus (group D), dapat dicirikan dengan berbagai tampilannya yang bervariasi: dari karakteristik koloni pertumbuhan, pola hemolisis pada media agar darah (hemolisis α, hemolisis β, atau tanpa hemolisis), komposisi antigen pada substansi dinding sel dan reaksi biokimia. Jenis Streptococcus pneumonia (pneumococcus) lebih lanjut diklasifikasikan berdasarkan komposisi antigen polisakarida pada kapsul.

Morfologi dan Identifikasi

A.   Ciri-ciri Organisme

Coccus tunggal mempunyai bentuk seperti bola atau bulat dan tersusun seperti rantai (Gambar 15-1). Coccus ini membelah diri dengan arah memanjang pada sumbu dari rangkaian tersebut. Bagian dari rangkaian tadi seringkali tamak diplococcus dan kadang-kadang terlihat seperti batang. Panjang dari rangkaian ini sangat beragam dan disebabkan oleh faktor lingkungan. Streptococcus adalah gram positif, pada umur biakan tertentu dan bila bakteri mati, mereka akan kehilangan sifat gram-positif yang dimiliki dan kemudian berubah menjadi gram-negatif; hal ini dapat terjadi setelah dilakukan inkubasi selama semalam.

Beberapa streptococcus memiliki kapsul berupa polisakarida yang dapat dibedakan dengan pneumococcus. Sebagian besar dari group A, B, dan C (Tabel 15-1) memiliki kapsul yang terdiri dari asam hyaluronat. Kapsul ini mudah diamati pada saat perbenihan awal. Kapsul tersebut dapat menghalangi proses fagositosis. Dinding sel pada streptococcus terdiri dari protein (antigen M, T, R), karbohidrat (kelompok spesifik) dan peptidoglikan (Gambar 15-2). Pili yang seperti rambut terdapat dalam kapsul streptococcus group A. Pili tersebut berisi sebagian dari protein M dan dilindungi oleh asam lipoteichoic. Hal ini penting untuk perlekatan streptococcus pad sel epithelial.

B.   Kultur

Kebanyakan streptococcus dapat tumbuh dalam media yang padat dan tampak sebagai koloni discoid, biasanya berdiameter 1 – 2 mm. Strain yang menghasilkan bahan berupa kapsul seringkali berkembang ke arah koloni mukoid. Koloni matt dan koloni glossy pada kelompok strain A akan diterangkan lebih lanjut di bawah ini. Peptostreptococcus merupakan bakteri obligat anaerob.

C.   Karakteristik Pertumbuhan

Energi secara prinsip didapat dari pemanfaatan gula. Pertumbuhan streptococcus cenderung lambat pada media padat atau pada media cair kecuali jika diperkaya dengan cairan darah atau cairan jaringan. Kebutuhan akan makanan sangat beragam diantara jenis-jenis yang berbeda. Bakteri yang patogen pada manusia adalah yang paling sulit karena memerlukan berbagai faktor pertumbuhan. Pertumbuhan dan proses hemolisis akan dibantu dengan mengeramkan bakteri dalam suasana CO₂ 10%.

Sebagian besar streptococcus hemolitik patogen tumbuh dengan baik pada suhu 37°C, sedang bakteri enterococcus juga dapat tumbuh baik dalam suhu antara 15°C sampai dengan 45°C. Bakteri enterococcus juga dapat tumbuh dalam larutan natrium klorida pekat (6,5%), dalam 0,1% metilen biru, dan dalam agar empedu (bile esculin-agar). Sebagian besar bakteri streptococcus bersifat fakultatif anaerob.

TABEL 15-1.KARAKTERISTIK STREPTOCOCCUS YANG PENTING DALAM BIDANG MEDIK

Nama	Substansi Kelompok Spesifik	Hemolisis	Habitat	Kriteria Laboratorium Penting	Penyakit yang Sering dan Penting
Streptococcus pyogenes	A	Beta	Kerongkongan	PYR3 tes positif, dihambat oleh basitrasin	Faringitis, impetigo, demam rematik, glomerulonefritis
Steptococcus agalactiae	B	Beta	Saluran organ genital wanita	Hidrolisis hipurat CAMP-positif4	Sepsis neonatal dan meningitis
Enterococcus faecalis (dan enterococci yang lain)	D	Tidak ada, alfa	Usus besar	Tumbuh dengan adanya empedu, hidrolisis eskulin pertumbuhan pada 6,5% NaCl, PYR positif	Abses abdomen, infeksi saluran kemih, endokarditis
Streptococcus bovis (non-enterococcus)	D	Tidak ada	Usus besar	Tumbuh dengan adanya empedu, hidrolisis eskulin pertumbuhan pada 6,5% NaCl, PYR positif	Endokarditis, yang umum diisolasi dalam darah pada kanker usus
Streptococcus anginosus (S.intermedius, S.constellatus, S.melleri)	F (A,C,G)	Beta	Kerongkongan usus besar saluran organ genital wanita	Koloni kecil (“minute”) varian spesies beta-hemolitik Kelompok A adalah resisten terhadap basitrasin dan PYR negatif	Infeksi pyogenik termasuk abses otak
Tidak dapat dikelompokkan dengan jelas	Tidak ada	Alfa	Kerongkongan, usus besar, saluran organ genital wanita	Pola fermentasi karbohidrat	Tidak dapat ditemukan
Streptococcus viridanss (banyak spesies)	Tidak	Alfa	Mulut, kerongkongan, usus besar, saluran organ genital wanita	Resisten optochin koloni tidak larut  dalam empedu. Pola fermentasi karbohidrat	Karies gigi (S.mutans), endokarditis, abses (dengan spesies bakteri lainnya)
Streptococcus pneumoniae	Tidak	Alfa	Kerongkongan	Sensitif optochin, koloni larut dalam empedu, reaksi Quellung positif	Pneumonia, meningitis, endocarditis
Peptostreptocccus (banyak spesies)	Tidak	Alfa	Mulut, usus besar, saluran organ genital wanita	Obligat anaerob	Abses (dengan spesies bakteri lainnya)

¹ Klasifikasi Lancefield

 ² Penelitian Hemolisis pada 5% agar darah domba setelah diinkubasi semalam

³ Hidrolisis L-pyrrolidonyl-2-napthylamide (“PYR”)

⁴ Christie, Atkins, Munch-Peterson tes.

D.   Variasi

Varian dari strain streptococcus yang sama, kemungkinan memperlihatkan bentuk koloni yang berbeda. Hal ini khususnya terjadi di kelompok A, yaitu pada koloni matt dan glossy yang selalu berubah. Organisme yang terdiri dari koloni matt menghasilkan banyak protein M. Organisme tersebut lebih cenderung virulen dan relatif tidak peka terhadap fagositosis yang disebabkan leukosit manusia. Sedang koloni glossy lebih cenderung memproduksi sedikit protein M dan nonvirulen.

Struktur Antigen

Streptococcus hemolitik dapat dibagi dalam kelompok serologi (A-H, K-U) dan grup yang lain dapat dibagi lagi menurut jenisnya. Beberapa substansi antigen dapat ditemukan dalam :

1.    Kelompok Antigen Dinding Sel Spesifik (Group-Spesific Cell Wall Antigen)

Karbohidrat ini terdapat dalam dinding sel streptococcus dan dipakai sebagai dasar pengelompokkan serologi (Lancefield group A-H, K-U). Ekstrak dari group antigen spesifik yang digunakan untuk mengelompokkan bakteri streptococcus, kemungkinan dilakukan dengan cara ekstraksi kultur memakai asam hidroklorik panas, asam nitrous, atau formamide; secara lisis enzim pada sel steptococcus (misalnya dengan pepsin atau tripsin) atau dengan memakai autoklaf pada suspensi sel dengan tekanan sekitar 15 1b selama 15 menit. Spesifikasi serologi untuk kelompok karbohidrat spesifik ditentukan oleh larutan gula amino. Untuk group A, dilakukan oleh rhomnose-N-acetylglucosamine; untuk group B, rhomnoseglucosaminee polysaccaride, untuk Group C, rhamnose-N-acetylgalactosamine, untuk grup D, glyserol teichoic acid mengandung d-alanine dan glukosa, untuk group F, glucopyranosyl-N-acetylgalactosamine.

2.    Protein M

Substansi ini merupakan faktor virulen utama pada S.pyogenes grup A. Protein M muncul dalam bentuk tonjolan seperti rambut dalam dinding sel bakteri streptococcus. Ketika protein M terbentuk, bakteri streptococcus menjadi virulen, dengan  tanpa adanya antibodi spesifik jenis M, maka akan menolak fagositosis yang dilakukan oleh leukosit polimorfonuklear, streptococcus grup A yang tidak memiliki protein M bersifat tidak virulen. Kekebalan terhadap infeksi oleh bakteri streptococcus grup a berhubungan dengan adanya antibodi spesifik terhadap protein M. Karena ada lebih dari 80 jenis protein M, maka seseorang dapat terinfeksi berkali-kali dengan S.pyogenes grup A dengan jenis protein M yang berbeda. Grup C dan G memiliki gen homolog dengan gen untuk protein M pada grup A, dan protein M juga ditemukan pada streptococcus grup G.

Struktur dan fungsi karakteristik dari protein M sudah dipelajari secara seksama. Molukelnya berbentuk seperti batang yang menggulung (struktur gulungan) yang memisahkan fungsi utamanya. Struktur tersebut memungkinkan terjadinya perubahan urutan yang besar ketika mempertahankan fungsinya, dan determinan kekebalan protein M akan menjadi mudah berubah. Ada 2 kelas struktur utama pada protein M yaitu kelas I dan II. Dan tampaknya, protein M dan mungkin antigen dinding sel bakteri streptococcus yang lain memiliki peranan penting dalam pathogenesis pada demam rematik. Membran dinding sel bakteri streptococcus telah diasumsikan dapat menimbulkan antibodi yang dapat bereaksi dengan human cardiac sarcolemma, namun karakteristik reaksi silang dari antigen tersebut tidaklah jelas. Komponen dinding sel pada jenis M tertentu yang dapat mengakibatkan antibodi bereaksi dengan jaringan otot jantung. Antigen utama yang terdapat pada protein M kelas I dapat bereaksi silang dengan otot jantung manusia, mungkin protein M kelas I merupakan determinan virulensi terhadap demam rematik.

3.    Substansi T

Antigen ini tidak mempunyai kaitan dengan virulensi dari bakteri streptococcus. Tidak seperti protein M, substansi T mempunyai sifat tidak tahan terhadap asam dan panas. Hal tersebut diperoleh dari bakteri streptococcus dengan cara digesti/penguraian proteolitik, yang dapat merusak protein M dengan cepat. Substansi T memungkinkan untuk dipakai dalam diferensiasi terhadap jenis-jenis tertentu bakteri streptococcus yaitu melalui penggumpalan dengan antiserum khusus, sedangkan jenis lain juga memiliki substansi T yang sama. Selanjutnya, antigen permukaan lainnya disebut protein R.

4.    Nukleoprotein

Ekstraksi bakteri streptococcus dengan alkali lemah menghasilkan campuran protein dan substansi lain yang mempunyai spesifisitas serologi yang kecil dan ini disebut dengan substansi P, yang kemungkinan menyusun sebagian besar sel tubuh bakteri streptococcus.

Toksin dan Enzim

Lebih dari 20 produk ekstraseluler yang antigenik termasuk dalam grup A, diantaranya adalah sebagai berikut:

A.   Streptokinase (Fibrinolysin)

Streptokinase dihasilkan oleh banyak strain pada bakteri streptococcus β hemolitik grup A. Streptokinase mengakibatkan perubahan bentuk plasminogen pada plasma manusia menjadi plasmin, yang merupakan sebuah enzim proteolitik yang mengurai fibrin dan protein lain. Proses penguraian ini dapat dihambat dengan serum inhi-bi-tor nonspesifik dan dengan antibodi spesifik yaitu antistreptokinase.

Streptokinase dapat dipakai sebagai pengobatan dimasukkan ke dalam pembuluh darah pada penderita emboli paru-paru dan trombosis arteri coronaria serta trombosis vena.

B.   Streptodornase

Streptodornase (streptococcal deoxyribonuclease) dapat melakukan depolimerisasi DNA. Aktifitas enzim dapat diukur melalui penurunan pada viskositas larutan DNA. Eksudat purulen mengubah viskositasnya sehingga menjadi deoksiribonukleoprotein. Campuran streptodornase dan streptokinase dipakai dalam ‘enzymatic debridement’. Mereka membantu mencairkan eksudat dan menfasilitasi pengeluaran nanah dan jaringan nekrotik, sehingga obat antimikroba memperoleh akses masuk ke dalam tubuh dengan lebih baik dan penyembuhan infeksi permukaan lebih cepat. Suatu antibodi terhadap Dnase terbentuk setelah infeksi bakteri streptococcus (batas normal = 100 unit), khususnya setelah terjadi infeksi pada kulit.

C.   Hyaluronidase

Hyaluronidase dapat memecah asam hyaluronat, yang merupakan komponen penting pada substansi dasar dari jaringan ikat. Sehingga dari hal tersebut, hyaluronidase bertujuan menyebarkan mikroorganisme penyebab infeksi (faktor penyebar). Hyaluronidase bersifat antigenik dan spesifik untuk setiap bakteri atau sumber jaringan. Infeksi selanjutnya dengan organisme yang menghasilkan hyaluronidase, maka antibodi spesifik dapat ditemukan dalam serum.

D.   Eksotoksin Pirogenik (Toksin Eritrogenik)

Eksotoksin pirogenik dihasilkan oleh bakteri streptococcus grup A. Terdapat tiga jenis antigen yang berbeda dari streptococcal pyrogenic exotoxin; A, B, dan C. Untuk eksotoksin A telah dipelajari secara luas. Eksotoksin A dihasilkan dari bakteri streptococcus grup A yang membawa fase lisogenic dan merupakan super antigen. Streptococcal pyrogenic exotoxin dikaitkan juga dengan streptococcal toxic syok syndrome dan demam skarlet. Sebagian besar strain bakteri streptococcus grup A yang diisolasi dari pasien dengan streptococcal toxic syok syndrome ternyata menghasilkan streptococcal pyrogenic exotoxin A atau gen yang mengkodenya, sebagai pembanding hanya sekitar 15% dari streptococcus grup A yang diisolasi dari pasien lain mempunyai gen ini. Streptococcal pyrogenic exotoxin C juga dapat menyebabkan sindrom tersebut, sedangkan peranan Streptococcal pyrogenic exotoxins B tidak jelas. Bakteri streptococcus grup A yang berkaitan dengan toxic shoch syndrome memiliki komponen utama protein M jenis 1 dan 3.

E.   Disphosphopyridine nucleotidase

Enzim ini dihasilkan dalam lingkungan oleh beberapa bakteri streptococcus. Substansi ini berhubungan dengan kemampuan organisme untuk mematikan leukosit. Proteinase dan amilase diproduksi oleh beberapa stain enzim ini.

F.    Hemolisin

Banyak streptococcus mampu untuk melakukan proses hemolisis sel darah merah secara in vitro pada berbagai tingkatan. Kerusakan sempurna yang terjadi pada eritrosit yang tidak lengkap dengan susunan pigmen hijau disebut alfa hemolisis. S.pyogenes hemolitic β grup A menghasilkan dua hemolisin (streptolisisn) yaitu :

a.    Streptolisin O

Merupakan suatu protein (BM 60.000) yang dapat menghemolisis secara aktif dalam keadaan tereduksi (yang menyediakan grup-SH) namun secara cepat tidak aktif bila terdapat oksigen. Streptolisin O ikut berperan dalam pada medium lempeng agar darah. Streptolisin O berkombinasi secara kuantitatif dengan antistreptolisin O, yaitu suatu antibodi yang muncul dalam infeksi berkelanjutan pada tubuh manusia dengan beberapa streptococcus yang memproduksi streptolisin O. Antibodi ini menghambat hemolisis dengan streptolisin O. Fenomena ini merupakan dasar untuk tes kuantitatif terhadap antibodi. Titer serum antistreptolisin O (ASO) dalam kadar  160 – 200  unit dianggap abnormal tinggi dan merupakan tanda adanya infeksi baru oleh streptococcus, atau adanya antibodi yang tetap tinggi akibat respon kekebalan yang terjadi pada pemaparan awal pada orang yang hipersensitif.

b.    Streptolisin S

Yaitu suatu bahan yang bertanggungjawab untuk timbulnya daerah hemolitik di sekeliling koloni bakteri streptococcus yang tumbuh pada permukaan media lempeng agar darah. Hal ini terbentuk dengan adanya serum yang kemudian disebut streptolisin S. Streptolisin S tidak bersifat antigenik, tetapi kemungkinan dihambat oleh inhibitor nonspesifik yang sering terdapat dalam serum manusia dan hewan serta tidak tergantung pada pengenalan sebelumnya terhadap bakteri streptococcus.

Klasifikasi Bakteri Streptococcus

Setelah beberapa tahun, pengklasifikasian bakteri streptococcus dalam beberapa kategori utama telah didasarkan pada rangkaian penelitian, yaitu: 1. Morfologi koloni dan reaksi hemolitik pada media agar darah; 2. Spesifisitas serologi dari grup substansi spesifik pada dinding sel (klasifikasi Lancefield) dan dengan dinding sel yang lain atau dengan antigen kapsul; 3. Reaksi biokimia dan daya tahan terhadap faktor fisik serta kimia; 4. Tampilan ekologi. Tambahan tes biokimia dan genetik secara molekular juga telah digunakan untuk mempelajari hubungan spesies bakteri streptococcus dengan yang lain. Berdasarkan kombinasi metode diatas, dapat dilakukan klasifikasi bakteri streptococcus untuk tujuan pengobatan dan epidemiologi yang nyaman, namun metode baru telah diperkenalkan sebagai klasifikasi yang telah dijabarkan. Dalam beberapa kasus, beberapa nama spesies yang berbeda dipakai untuk menjelaskan organisme yang sama dan di saat lain, beberapa anggota spesies yang sama dimasukkan ke dalam klasifikasi spesies lain atau diklasifikasikan terpisah, sebagai contoh adalah genus enterococcus, yang sekarang ini meliputi beberapa spesies yang sebelumnya diklasifikasikan dalam bakteri streptococcus grup D. Klasifikasi bakteri streptococcus ini digambarkan dalam paragraf berikutnya dari ringkasan yang terdapat dalam Tabel 15-1 merupakan suatu pendekatan berdasarkan logika.

A.   Hemolisis

Karakteristik hemolisis β dan α (dan nonhemolisis) telah dijelaskan diatas dan pada Tabel 15-1. Dalam beberapa sistem pengklasifikasian, strain hemolitik-β termasuk juga strain yang memperlihatkan hemolitik-α setelah inkubasi semalam pada media agar darah domba 5%. Pada klasifikasi yang lain, hanya strain yang menunjukkan hemolysis β dapat dikatakan lebih bersifat hemolitik sedangkan strain hemolitik-a termasuk dalam strain nonhemolitik. Pengklasifikasian pola hemolitik digunakan terutama pada bakteri streptococcus dan bukan pada bakteri lain yang dapat menyebabkan penyakit serta bakteri yang secara tipikal menghasilkan bermacam-macam hemolisin.

B.    Substansi Grup-Spesifik (Klasifikasi Lancefield)

Asam panas atau ekstrak enzim mengandung substansi karbohidrat grup spesifik. Bahan ini dapat menimbulkan reaksi presipitasi pada antiserum spessifik, hal ini yang memungkinkan dilakukan pengelompokan k dalam grup A-H dan K-U. Pengelompokan tipe biasanya dilakukan hanya untuk grup A-D, F dan G yang menyebabkan penyakit pada manusia dan untuk hal tersebut ada reagens yang dapat digunakan untuk pengelompokan dengan menggunakan reaksi penggumpalan sederhana atau reaksi warna.

C.   Kapsul Polisakarida

Spesifitas antigenik pada polisakarida kapsul digunakan untuk mengklasifikasikan S.pneumoniae menjadi 84 jenis dan untuk mengelompokkan bakteri streptococcus grup B (S agalactiae).

D.   Reaksi Biokimia

Tes biokimia termasuk reaksi fermentasi gula, tes untuk mengetahui adanya enzim dan tes untuk mengetahui kepekaan atau resistensi terhadap bahan biokimia tertentu. Tes biokimia lebih sering digunakan untuk mengklasifikasikan bakteri streptococcus setelah koloni tumbuh dan pengamatan karakteristik hemolitik. Tes biokimia dipakai juga untuk spesies yang secara tipikal tidak bereaksi dengan sediaan antibodi yang secara umum digunakan terhadap substansi grup spesifik, yaitu grup A,B, C, F, dan G. Sebagai contoh, bakteri Streptococcus viridans merupajan jenis hemolitik-α atau nonhemolitik dan tidak bereaksi terhadap antibodi yang secara umum digunakan pada klasifikasi Lancefield. Penentuan khusus untuk bakteri Streptococcus viridans ini memerlukan sederetan tes biokimia.

Klasifikasi Bakteri Streptococcus dari Sisi Kepentingan Medis

Bakteri streptococcus dan enterococcus di bawah ini mempunyai kaitan secara medis (Nama-nama spesies yang jarang dimasukkan untuk menjelaskan klasifikasi terdahulu dan sekarang).

A.   Streptococcus pyogenes

Kebanyakan bakteri streptococcus yang termasuk dalam antigen grup A adalah S.pyogenes. Bakteri ini bersifat hemolitik-β. S.pyogenes adalah bakteri patogen utama pada manusia dikaitkan dengan invasi lokal atau sistemik dan gangguan immunologi pasca infeksi oleh streptococcus. S.pyogenes secara tipikal memproduksi hemolitik beta dalam jumlah besar (1 cm dalam diameter) di sekeliling koloni, diameternya lebih besar dari 0,5 mm. Akan menunjukkan PYR-positif (hydrolisis of L-pyrolidonyl-2-naphtylamide) dan biasanya peka terhadap basitrasin.

B.   Streptococcus agalactiae

Termasuk dalam streptococcus grup B. Mereka adalah anggota dari flora normal pada saluran organ wanita serta penyebab penting dari sepsis daerah hemolisis yang sedikit lebih luas daripada koloninya (berdiameter 1 – 2 mm). Bakteri streptococcus grup B dapat menghidrolisis natrium hippurate dan memberi respon positif terhadap tes CAMP (Christie, Atkins, Munch-Peterson).

C.   Grup C dan G

Bakteri streptococcus ini kadang terdapat di dalam nasofaring dan dapat menimbulkan sinusitis, bakteriemia atau endokarditis. Sering kelihatan seperti S. pyogenes grup A pada medium darah agar dan bersifat hemolitik-β. Dapat diidentifikasi menggunakan reaksi dengan antiserum spesifik untuk grup C atau G.

D.   Enterococcus faecalis (E. faecium, E. durans)

Bakteri enterococcus dapat bereaksi dengan antiserum grup D. Enterococcus ini merupakan bagian dari flora normal enterik. Karena antigen grup D adalah asam teichoic, maka hal ini bukanlah sebuah penanda antigen yang baik, sehingga enterococus biasanya diidentifikasikan menggunakan sifat karakteristik yang lain. Mereka biasanya bersifat nonhemolitik tapi suatu saat dapat bersifat hemolitik-α. Meskipun termasuk katalase negatif, bakteri enterococus kadang-kadang bersifat katalase positif yang lemah. Jenis inilah yang disebut PYR-positif. Mereka tumbuh dengan adanya empedu dan menghidrolisa eskulin (bile esculin-positive). Mereka dapat hidup dalam NaCl 6,5%. Dan lebih tahan terhadap Penisilin G daripada bakteri streptococus dan jarang hasil isolasinya memiliki plasmida yang dapat mengkode laktamase-β. Yang banyak diisolasi adalah resisten terhadap vankomisin.

E.   Streptococcus bovis

Bakteri ini termasuk dalam streptococcus grup D nonenterococus. Mereka sebagian merupakan flora enterik dan kadangkala dapat mengakibatkan endokarditis, dan juga dapat mengakibatkan endokarditis, dan juga dapat mengakibatkan bakteremia pada pasien dengan carcinoma calon. Bakteri ini bersifat nonhemolitik dan PYR-negatif. Dapat tumbuh dengan adanya empedu dan menghidrolisa eskulin (bile esculin-positif) tapi tidak dapat tumbuh dalam NaCl 6,5%. S. bovis sering diklasifikasikan sebagai bakteri streptococcus viridans.

F.    Streptococcus anginosus

Nama lain dari S.anginosus adalah S. milleri, S. Intermedius, dan S. Constellatus. Bakteri streptococcus ini merupakan bagian dari flora normal. Bisa bersifat α, β, atau nonhemolitik. S.anginosus meliputi bakteri streptococcus hemolitik β yang membentuk koloni kecil (berdiameter < 0,5 mm) dan bereaksi dengan antiserum grup A, C, atau G; dan terhadap semua hemolitik β grup F. Semua yang termasuk dalam grup A adalah PYR-negatif. Organisme S.anginosus bereaksi positif dengan tes Voges Proskauer. Mereka dapat diklasifikasikan sebagai bakteri streptococus viridans.

G.   Streptococcus Grup N

Mereka jarang menimbulkan penyakit pada manusia namun dapat menyebabkan penggupalan normal pada susu.

H.   Streptococcus Grup E, F, G, H, dan K-U

Bakteri streptococcus ini terdapat terutama pada hewan dan terkadang juga pada manusia.

I.      Streptococcus pneumoniae

Bakteri pneumococus bersifat hemolitik-α. Pertumbuhan bakteri ini dihambat oleh optochin (ethylhydrocupreine hydrochloride) dan koloninya dapat larut dalam empedu (bile-soluble). Peranannya dalam penyakit yaitu pada bagian di bawah ini.

J.    Streptococcus viridans

Bakteri streptococcus viridans ini antara lain adalah S.mitis, S.mutans, S. Salivariius, S.sanguis (grup H) dan lain-lain. Secara tipikal, biasanya bersifat hemolitik-α, tapi kemungkinan lain mereka bersifat nonhemolitik. Pertumbuhannya tidak dihambat oleh optochin dan koloninya tidak dapat larut dalam empedu (deoxycholate). Bakteri streptococus viridans merupakan bakteri yang paling umum sebagai flora normal pada saluran pernafasan atas dan berperan penting untuk menjaga kesehatan membran mukosa yang terdapat disana. Mereka dapat mencapai aliran darah oleh karena trauma dan merupakan penyebab utama. Endokarditis pada katup jantung yang abnormal. Beberapa bakteri streptococcus viridans (misal, S.mutans) mensintesa  banyak polisakarida seperti dextrans atau levans dari sukrosa dan mempunyai peranan penting pada proses pembentukan karies gigi.

K.   Varian Streptococcus Secara Nutrisional

Beberapa varian streptococcus secara nutritional (Abiottrophia adjacens, dahulu Streptococcus adjacens, dan Abiotrophia defectiva, dahulu Streptococcus defectivus) lebih dikenal sebagai ‘nutritionally deficient streptococci’, ‘pyridoxal-dependent streptococci’ dan dengan nama lain. Varian tersebut diatas memerlukan piridoksal atau sisteine untuk dapat tumbuh dalam agar darah atau dapat tumbuh membentuk koloni satelit yang mengelilingi koloni staphylococus. Biasanya bersifat hemolitik-α tapi bisa juga bersifat nonhemolitik. Bakteri ini merupakan bagian dari flora normal dan kadangkala menyebabkan bakteremia atau endokarditis dan dapat ditemukan dalam abses otak dan infeksi lain. Secara rutin penambahan piridoksal pada median agar darah akan meningkatkan pertumbuhan organisme tersebut.

L.    Peptostreptococcus  (Banyak spesies)

Bakteri streptococcus jenis ini dapat tumbuh hanya pada kondisi anaerob atau mikroaerofilik dan dapat memproduksi hemolisin. Bakteri ini merupakan bagian flora normal dari rongga mulut, saluran pernafasan atas, bagian isi perut dan saluran genital wanita. Sering berperan bersama spesies bakteri lain membentuk infeksi anaerobik campuran pada perut, pinggul, paru-paru dan otak.

Patogenesis dan Penemuan Klinis

Beragam proses penyakit yang berhubungan dengan infeksi dapat disebabkan oleh bakteri streptococcus. Sifat biologis dari organisme yang menginfeksi, respon alami inang dan tempat masuknya infeksi semuanya mempengaruhi gambaran patologik. Infeksi tersebut dapat dibagi menjadi beberapa kategori.

A.   Penyakit yang ditandai adanya invasi oleh bakteri streptococus hemolitik beta grup A (S. Pyogenes)

Tempat masuk bakteri akan menentukan gambaran klinis. Dalam masing-masing kasus, ada semacam penyebaran infeksi secara merata dan cepat yang masing-masing melibatkan jaringan dan meluas di sepanjang saluran limfatik dengan suppurasi lokal yang minimal. Dari saluran limfatik, infeksi dapat meluas ke pembuluh darah.

1.    Erysipelas

Jika tempat masuknya adalah kulit, dapat menimbulkan erysipelas, dengan ditandai adanya edema yang laus dan infeksi menyebar di bagian tepi dengan cepat.

2.    Cellulitis

Cellulitis karena bakteri streptococcus sifatnya adalah akut, dapat menyebar secara cepat pada kulit dan jaringan subkutaneus. Infeksi dapat   terjadi karena trauma ringan, luka bakar atau leka bedah. Dapat terjadi nyeri, keras, bengkak dan erythema. Cellulitis dapat dibedakan dari erysipelas dengan dua tanda klinis yaitu: pada cellulitis lesi tidak menonjol dan batas antara jaringan yang terinfeksi dengan jaringan yang tidak terinfeksi tidak tampak.

3.    Necrotizing Fasciitis (streptococcal gangrene)

Merupakan infeksi pada jaringan subkutaneus dan fascia. Dapat terjadi nekrosis menyebar dengan cepat dan luas pada kulit dan jaringan subkutaneus. Bakteri –bateri selain bakteri streptococcus grup A dapat juga mengakibatkan necrotizing fasciitis. Bakteri streptococcus grup A ini dinamakan ‘fleshcating bacteria’.

4.    Demam Puerperal

Jika bakteri streptocccus masuk melalui uterus maka terjadilah demam puerperal yang secara essensial merupakan suatu septicemia yang berasal dari luka yang terinfeksi (endometritis).

5.    Sepsis

Merupakan infeksi akibat trauma atau luka pembedahan oleh streptococci yang menyebabkan sepsis atau deman skarlet sesudah pembedahan (surgical scarlet fever).

B.   Penyakit yang ditandai dengan adanya infeksi lokal karena bakteri S.pyogenes hemolitik beta grup A dan hasil sampingannya:

1.    Sakit tenggorokan karena streptococcus

Infeksi yang umum terjadi dikarenakan oleh bakteri streptococus hemolitik-β adalah sakit tenggorokan karena streptococcus. Bakteri streptococus grup A yang virulen dapat melekat pada epitelium faring dengan cara asam lipoteichoic menutupi permukaan pili. Glikoprotein ffibronektin (BM 440.000) pada sel epitel kemungkinan berfungsi sebagai tempat pengikatan dari asam lipoteichoic. Pada bayi dan anak kecil, penyakit tenggorokan terjadi dalam bentuk nasofaringitis subakut dengan pembentukan cairan sedikit serous dan disertai sedikit demam namun cenderung menginfeksi secara luas dalam telingan bagian tengah, processus mastoideus dan meningen. Kelenjar limfe bagian servikal biasanya membesar. Penyakit mungkin dapat berlangsung selama beberapa minggu. Sedang pada anak yang lebih tua dan orang dewasa, penyakit yang dialami lebih akut dan ditandai dengan adanya nasofaringitis yang lebih berat, tonsilitis dan warna kemerahan serta edema pada selaput lendir, disertai eksudat purulen, pembesaran kelenjar limfe pada leher dan demam tinggi. Dua puluh persen infeksi ini adalah simptomatik. Gambaran klinis mirip seperti pada infeksi mononukleosis, difteri, infeksi gonococcal, dan infeksi adenovirus.

Infeksi oleh bakteri streptococcus pada saluran pernafasan atas biasanya tidak menyerang paru-paru. Radang paru-paru yang diakibatkan oleh bakteri streptococus hemolitik-β sangat cepat berkembang dan menyebar dan pada umumnya merupakan lanjutan dari infeksi virus, misalnya, influenza atau campak, yang tampaknya mengakibatkan perubahan kepekaan yang sangat besar.

2.    Streptococcal pyoderma

Infeksi lokal pada kulit lapisan luar, terutama pada anak-anak, disebut dengan impetigo. Berupa lepuh superfisial yang pecah dan pada area yang rusak terdapat permukaan yang ditutupi oleh nanah atau crusta.

Bakteri ini dapat cepat menyebar dan sangat menular terutama pada suhu panas dan iklim lembab. Infeksi yang lebih luas dapat terjadi pada kulit eczematous atau kulit yang luka atau terbakar dan dapat berubah menjadi cellulitis. Infeksi kulit oleh bakteri streptococcus grup A ini sering diakibatkan oleh jenis M 49, 57 dan 59 – 61 serta dapat menyebabkan glumerulonefritis tetapi jarang mengarah pada demam rematik.

C.   Endokarditis Infektif

1.    Endokarditis Akut

Selama terjadi bakteremia, streptococcus hemolitik, pneumococcus atau bakteri lain, akan menetap pada katup jantung normal atau katup jantung yang mengalami kelainan, dan menyebabkan endokarditis akut. Perusakan secara cepat pada katup sering mengakibatkan kegagalan jantung yang fatal dalam hitungan hari atau minggu kecuali jika prostetiknya dapat dipasang selama pemberian terapi antimikroba S.aureus dan basil gram-negatif kadangkala ditemukan dalam penyakit ini, khususnya pada pengguna narkotik. Pasien dengan katup jantung prostetik memiliki resiko tertentu.

2.    Endokarditis subakut

Endokarditis subakut sering terjadi pada katup jantung yang abnormal (congenital deformities dan rematik atau atherosclerotic). Meskipun beberapa organisme mampu mencapai pembuluh darah dan menetap sendiri pada lesi  trombosit yang dibentuk pada luka endotel sebagai hasil dari tekanan sirkulasi, endokarditis subakut ini lebih sering disebabkan oleh flora normal dalam sistem respirasi atau pada saluran intestinal, yang secara tak sengaja mencapai aliran darah. Setelah mengalami pencabutan gigi, paling tidak 30% pasien akan mengalami bakteremia yang disebabkan oleh Streptococus viridans. Bakteri streptococcus ini secara umum merupakan flora yang paling dominan pada sistem respirasi atas, yang merupakan penyebab terjadinya endokarditis subakut. Bakteri streptococcus grup D juga merupakan penyebab umum terjadinya endokarditis subakut. Sekitar 5 – 10% kasus terjadi karena bakteri enterococcus yang berasal dari usus atau saluran kemih. Lesi ini tumbuh lambat dan bagian yang mengalami penyembuhan akan mengalami inflamasi aktif dengan vegetasi yang terdiri atas fibrin, platelets, sel darah dan bakteri yang melekat pada katup jantung. Perawatan klinis dilakukan secara berangsur-angsur namun penyakitnya dapat menjadi fatal pada beberapa kasus. Sebagai gambaran klinis diantaranya seperti demam, anemia, lesu, heart murmur, fenomena embolik, pembengkakan limpa dan lesi ginjal.

D.   Infeksi Streptococcus grup A yang Invasif, Streptococcal Toxic Shock Syndrome dan Scarlet Fever

Infeksi oleh streptococcus grup A yang invasif disertai Streptococcal Toxic Shock Syndrome ditandai dengan adanya syok, bakteremia, kegagalan respirasi dan kegagalan multiorgan. Kematian terjadi pada sekitar 30% pasien. Infeksi terjadi cenderung setelah mengalami trauma minor pada orang sehat yaitu dengan adanya jaringan lunak yang mengalami infeksi. Bakteremia terjadi pada pasien yang mengalami infeksi oleh bakteri streptococus grup A ini. Pada beberapa pasien, secara khusus yang mengalami infeksi oleh bakteri streptococcus grup A jenis M 1 atau 3, penyakitnya muncul dengan gejala infeksi pada jaringan lunak focal yang disertai demam dan terjadinya syok secara cepat dengan kegagalan multiorgan. Erythema dan desquamasi dapat terjadi disini. Bakteri streptococus grup A jenis M 1 dan 3 ini (juga jenis 12 dan 28) yang dapat membuat eksotoksin pirogenik A atau B menimbulkan infeksi yang berat. Toksin ini dan protein M bertindak sebagai superantigen yang merangsang sel T dengan mengikat kompleks histokompatibitas mayor kelas II dalam wilayah V_β pada reseptor sel T. Sel T yang telah aktif kemudian melepaskan sitokin yang menimbulkan syok dan kerusakan jaringan. Mekanisme kerjanya hampir sama dengan hal yang dilakukan pada staphylococcal toxic syndrome toxin-1 dan staphylococcal enterotoxins.

Pyrogenic exotoxin A-C juga menyebabkan demam skarlet yang berkaitan dengan faringitis oleh bakteri streptococcus grup A, atau dengan infeksi kulit atau infeksi jaringan lunak. Faringitis yang terjadi mungkin berat. Bercak-bercak akan muncul pada tubuh setelah 24 jam sakit dan menyebar ke seluruh ekstremitas. Streptococcal toxic shock syndrome dan demam skarlet merupakan penyakit yang saling tumpang tindih.

E.   Infeksi lainnya

Bermacam-macam bakteri streptococcus terutama enterococcus, dapat mengakibatkan infeksi pada saluran kemih. Bakteri streptococcus anaerob (peptostreptococcus) terdapat dalam saluran genital wanita normal, mulut dan intestinum. Bakteri tersebut dapat menimbulkan lesi supuratif, kadang dilakukan sendiri namun kebanyakan bersama dengan bakteri anaerob lain terutama bacteroides. Beberapa infeksi dapat terjadi pada luka, pada payudara, pada endometritis postpartum, sebagai akibat robeknya abdominal viscus, atau supurasi kronik pada paru-paru. Bahan nanah tersebut biasanya memiliki bau yang tidak sedap. Bermacam-macam bakteri streptococus yang lain (grup C-L dan O) yang biasanya ditemukan dalam tubuh hewan kadangkala dapat juga menginfeksi manusia.

Grup B Streptococus merupakab bagian dari flora normal vagina sekitar 5 – 25% dari wanita. Infeksi oleh bakteri streptococcus grup B selama bulan pertama kehidupan dapat menyebabkan sepsis fulminan, meningitis atau respiratory distress syndrome. Pemberian ampisilin intravenus saat intrapartum dapat digunakan untuk mencegah kolonisasi pada bayi dimana ibunya membawa bakteri streptococcus grup B.

F.    Poststreptococcal Diseases (Penyakit Rematik, Glomerulo-nefritis)

Setelah mengalami infeksi akut oleh streptococcus grup A, ada suatu periode laten yaitu 1 – 4 minggu, setelah itu penyakit nefritis atau rematik terjadi. Pada periode laten diduga bahwa penyakit poststreptococcal tidak berasal dari respon hipersensitif. Nefritis biasanya diawali oleh infeksi kulit, demam rematik, adanya infeksi pada saluran respirasi.

1.    Glumerulonefritis Akut

Penyakit ini kadang timbul 3 minggu setelah infeksi streptococcus pada umumnya oleh M tipe 12, 4, 2 dan 49. Beberapa strain bersifat nefritogenik. Pada suatu studi terdapat 23% anak-anak dengan infeksi kulit dengan strain tipe 49 timbul nefritis dan hematuria. Tipe M nefritogenik lainnya adalah tipe 59 – 61. Setelah infeksi oleh streptococcus secara acak, insiden nefritis kurang dari 0,5%.

Glomerulonefritis disebabkan oleh kompleks antigen-antibodi pada membran dasar glomerulus. Antigen yang paling penting terdapat dalam membran protoplas streptococcus. Pada nefritis akut, terdapat darah dan protein dalam urin, edema, tekanan darah tinggi dan penumpukan nitrogen urea serta tingkat komplemen serum yang rendah. Beberapa pasien yang pernah mengalami glomerulonefritis kronis dengan gagal ginjal sebagian besar dapat sembuh sempurna.

2.    Demam Rematik

Merupakan perkembangan lanjut yang serius dari infeksi oleh streptococcus hemolitik karena hal tersebut mengakibatkan kerusakan pada katup dan otot jantung. Strain tertentu dari streptococcus grup A terdiri dari antigen membran sel yang mengadakan reaksi silang dengan antigen jaringan jantung manusia. Serum dari pasien demam rematik mengandung antibodi terhadap antigen ini.

Permulaan dari demam rematik kadangkala diawali adanya infeksi oleh streptococcus grup A 1 – 4 minggu sebelumnya, meskipun infeksi tersebut tidak terasa dan mungkin tidak dapat terdeteksi secara dini. Bagaimanapun juga pada umumnya pasien dengan penyakit tenggorokan yang berat yang disebabkan oleh streptococcus memiliki resiko lebih besar terkena demam rematik. Infeksi streptococcus yang tidak terobati akan menjadi demam rematik pada lebih dari 3 persen tentara dan 0,3 persen anak-anak di tahun 1950. Pada tahun 1980, demam rematik relatif jarang di USA (<0.005% infeksi streptococcus), tetapi terjadinya lebih dari 100 kali lebih sering pada negara tropis seperti Mesir dan yang paling penting, merupakan penyebab penyakit jantung pada orang-orang muda di negara berkembang.

Gejala dan tanda yang khas dari penyakit rematik diantaranya demam, malaise, migratori nonsuppurative polyarthitis dan inflamasi seluruh bagian jantung (endocardium, micocardium, pericardium). Karakteristik karditis ditandai dengan penebalan dan kerusakan katup dan granuloma perivascular kecil pada mycocardium (Tubuh Aschoff) yang digantikan oleh jaringan parut. Tingkat laju sedimen eritrosit, kadar transaminase serum, elektrokardiogram dan tes lainnya dapat digunakan untuk memperkirakan adanya aktivitas rematik.

Demam rematik ditandai dengan adanya reaktivasi infeksi streptococcus yang sering kambuh, sedangkan pada nefritis tidak. Serangan awal dari demam rematik biasanya mengakibatkan kerusakan jantung yang sangat kecil, yang bagaimanapun juga akan meningkat terus pada serangan berikutnya. Oleh karena tiu penting untuk melindungi pasien dari infeksi kambuhan streptococcus hemolitik beta grup A dengan pemberian penisilin profilaktik.

Uji Diagnostik Laboratorium

A.   Spesimen

Spesimen diperoleh tergantung dari letak infeksi streptococcus. Usapan tenggorokan, nanah atau darah diperlukan untuk kultur. Serum diperlukan untuk penentuan antibodi.

B.   Hapusan

Hapusan dari nanah lebih sering menunjukkan coccus tungal atau berpasangan daripada rantai. Coccus kadangkala bersifat gram negatif karena organisme tidak mampu bertahan hidup dan kehilangan kemampuannya untuk menyimpan bahan warna biru (crystal violet) dan seharusnya gram positif. Jika hapusan dari nanah menunjukkan streptococci tetapi kultur gagal tumbuh; hal tersebut dicurigai karena adanya organisme anaerobik, karena streptococcus (viridans) selalu ada dan memiliki ciri yang sama seperti streptococcus grup A pada saat hapusan diwarnai.

C.   Kultur

Spesimen yang dicurigai mengandung streptococci anaerob dikultur pada cawan agar. Media anaerobik yang sesuai juga harus diinokulasi. Inkubasi pada 10 persen CO₂ kadang mempercepat hemolisis. Irisan inokulum melalui medium ke organisme yang menempel dan oksigen inilah yang mengakibatkan streptolisin O menjadi tidak aktif.

Kultur darah akan menumbuhkan streptococcus hemolitik grup A (seperti pada sepsis) dalam beberapa jam atau beberapa hari. Streptococcus hemolitik-α tertentu dan enterococcus tumbuh dengan lambat, sehingga kultur darah pada kasus endokarditis yang dicurigai tidak berubah menjadi positif dalam 1 minggu atau lebih.

Macam dan tingkatan dari hemolisis (dan penampakan koloni) membantu penempatan mikroorganisme pada kelompoknya. Streptococcus grup A dapat dengan cepat diidentifikasi oleh tes antibodi fluoresens, tes PYR, dan tes khusus untuk melihat keberadaan antigen kelompok A khusus. Pengelompokan serologis ditandai oleh tes presipitin atau koagulasi yang seharusnya terbentuk ketika diperlukan untuk klasifikasi dan untuk alasan epidemik. Streptococcus yang termasuk grup A dimungkinkan untuk indentifikasi dengan adanya hambatan pertumbuhan oleh bacitracin, tetapi hanya bisa digunakan bila tes difinitif tidak tersedia.

D.   Tes Deteksi Antigen

Beberapa peralatan komersial tersedia untuk deteksi cepat dari antigen streptococcal kelompok A penyebab sakit kerongkongan. Perangkat ini menggunakan enzim atau metode kimia untuk mengekstrak antigen dari jaringan yang sakit tadi kemudian menggunakan EIA atau tes aglutinasi untuk menunjukkan adanya antigen. Tes memakan waktu 10 menit sampai berjam-jam setelah spesimen diperoleh. Ada 60 – 90 persen yang sensitif dan 98 – 99 persen yang spesifik ketika dibandingkan dengan metode kultur. Tes perlengkapan lebih cepat dibandingkan metode kultur.

E.   Tes Serologi

Peningkatan titer antibodi dari antigen streptococcus grup A dapat diperkirakan : seperti antibodi meliputi antistreptolisin O (ASO), terutam  pada penyakit respiratory, anti-Dnase dan antihyaluronidose, terutama pada infeksi kulit; streptokinase, antibodi anti-M tipe spesifik; dan lainnya. Dari semuanya Anti-ASO titer paling luas penggunaannya.

Imunitas (Kekebalan)

Ketahanan melawan penyakit akibat invasi streptococcus adalah bertipe spesifik. Jadi bila inang telah sembuh dari infeksi oleh satu streptococcus grup A tipe M, relatif tidak peka pada proses infeksi kambuhan oleh tipe yang sama, tetapi peka pada infeksi oleh tipe M yang lain. Antibodi anti-M tipe spesifik dapat ditunjukkan pada tes yang memperlihatkan fakta bahwa streptococci mati secara cepat setelah fagositosis. Protein M mempengaruhi fagositosis, dengan adanya antibodi tipe spesifik pada protein M, streptococci dibunuh oleh leukosit manusia.

Antibodi terhadap streptolisin O (antistreptolisin O,ASO) terbentuk setelah terjadi infeksi: dapat menghambat hemolisis oleh streptolisin O tetapi tidak mengindikasikan adanya imunitas. Titer yang tinggi (> 250 unit) mengindikasikan adanya infeksi sesaat atau berulang dan lebih sering ditemukan pada rematik secara individual daripada infeksi streptococcus yang tana komplikasi.

Pengobatan

Semua streptococcus hemolitik-β grup-A bersifat sensitif terhadap penisiln G, dan kebanyakan sensitif terhadap eritrosit. Sebagian taha dengan tetrasiklin. Streptococci α-hemolitik dan enterococcus bervariasi dalam daya kepekaannya terhadap antimikroba. Khususnya pada endokarditis bakterial, tes kepekaan terhadap antibiotik bermanfaat untuk menentukan obat-obat mana yang bisa digunakan untuk terapi optimal. Aminoglikosida dapat meningkatkan kecepatan reaksi bakterisidal penisilin pada streptococcus khususnya enterococcus.

Obat-obat antimikroba tidak berpengaruh pada demam rematik dan glomerulonefritis. Walaupun demikian, dalam infeksi streptococcus akut, setiap usaha harus dibuat secara cepat untuk eradikasi streptococcus dari pasien, menghilangkan rangsangan antigenik (sebelum hari ke-8), dan juga mencegah penyakit pasca-streptococcus. Dosis penisilin atau eritromisin yang menimbulkan kadar efektif dalam jaringan selama 10 hari biasanya dapat menghilangkan rangsangan ini. Obat-obat antimikroba juga sangat bermanfaat dalam mencegah infeksi ulang dengan streptococcus β-hemolitik grup A pada pasien-pasien demam rematik.

Epidemiologi, Pencegahan dan Pengawasan

Beberapa streptococcus (streptococcus viridans, enterococcus, dll) merupakan anggota flora normal pada tubuh manusia. Streptococcus ini menyebabkan penyakit pada bagian-bagian tubuh dimana mereka secara normal tidak ada (misalkan katup jantung). Untuk mencegah peristiwa ini, khususnya dalam rangkaian prosedur operasi pada pernafasan, saluran cerna, dan saluran kemih yang dapat menimbulkan bacteremia sesaat, obat antimikroba sering dipakai secara profilaktik (untuk mencegah penyakit) bagi orang-orang dengan kelainan katup jantung dan bagi mereka yang memakai katup prostetik atau sendi prostetik.

Sumber utama streptococcus grup A adalah orang yang mengandung organisme ini. Individu yang mengalami infeksi klinik atau subklinik atau mungkin seorang pembawa penyakit (carrier) dapat menyebarkan streptococcus secara langsung pada orang lain melalui droplet dari saluran pernafasan atau kulit. Dari sekret nasal orang dengan streptococcus β-hemolitik merupakan sumber paling berbahaya bagi penyebaran organisme lain. Peranan tempat tidur yang terkontaminasi, barang perkakas rumah tangga, atau pakaian diragukan. Puting sapi yang terinfeksi menghasilkan susu yang mungkin menyebabkan penyebaran epidemik streptococcus β-hemolitik. Pengelompokan immunologi dan tipe streptococcus merupakan perangkat berharga bagi penelusuran epidemiologi rantai transmisi.

Prosedur kontrol diarahkan secara utama pada sumber manusia.

1.    Deteksi dan terapi antimikroba awal pada infeksi pernafasan dan kulit dengan streptococci group A. Penghilangan streptococcus dari infeksi-infeksi awal dapat secara efektif mencegah perkembangan penyakit pasca-streptococcus. Ini membutuhkan kadar penisilin yang sesuai dalam jaringan selama 10 hari (misalkan benzathine penisilin G yang diberikan segera secara intramuskular). Eritromisin merupakan obat pilihan alternatif.

2.    Khemoteprofilaksis antistreptococcus pada orang yang mengalami serangan demam rematik. Ini melibatkan pemberian satu injeksi benzathine penisilin G melalui otot atau intramuskular, setiap 3 – 4 minggu atau penisilin oral harian atau sulfonamide oral. Serangan pertama demam rematik jarang menyebabkan kerusakan utama pada jantung. Bagaimanapun juga orang tersebut pada umumnya peka terhadao infeksi ulang oleh streptococcus yang menyebabkan rematik dan meningkatkan kerusakan jantung. Khemoprofilaksis untuk individu demikian, khususnya anak-anak, harus dilanjutkan selama bertahun-tahun. Khemoprofilaksis tidak digunakan pada glomerulonefritis karena hanya sejumlah kecil streptococcus merupakan tipe nefritogenik. Suatu perkecualian, adalah kelompok keluarga dengan tingkat nephritis pasca streptococcus. Perkecualian pada kelompok keluarga dengan tingkat nefritis pasca streptococci yang tinggi.

3.    Pembasmian streptococcus grup A dari pembawa bakteri (carrier). Ini khususnya penting ketika para pembawa bakteri/carier bekerja dalam ruangan misalnya ruang bersalin, ruang operasi, ruang kelas dan perawat. Sayang sekali sukar menghilangkan streptococcus β-hemolitik dari carrier/pembawa bakteri yang permanen, dan indiividu-individu dapat dijauhkan dari daerah yang sensitif untuk beberapa saat.

4.    Kontrol debu, ventilasi, penyaringan udara, cahaya UV, dan kabut aerosol; semuanya diragukan efisiensinya dalam pengawasan transmisi streptococcus. Susu seharusnya dipasteurisasikan.

5.    Streptococcus hemolitik β-bertanggung jawab atas kebanyakan kasus sepsis neonatal. Bakteri tersebut dapat berasal dari saluran genital ibunya dimana tidak menunjukkan gejala. Infeksi neonatal didukung oleh kurangnya antibodi sang ibu. Penyakit streptococcus Grup B pada bayi yang baru lahir dapat dicegah dengan pemberian obat profilaksis pada diri seorang ibu dengan hasil biakan positif pada proses kelahiran prematur atau pecahnya membran yang sudah lama.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (PNEUMOCOCCUS)

Pneumococcus (S. Pneumoniae) adalah diplococcus gram positif, sering berbentuk lancet atau berbentuk rantai, memiliki kapsul polisakarida yang memudahkan untuk pengelompokan antisera spesifik. Pneumococcus adalah dilisis dengan agen aktif pada permukaan misalkan garam empedu. Agen aktif permukaan umumnya menghambat atau tidak mengaktifkan penghalang autolisin dinding sel. Pneumococcus merupakan penghuni normal dari saluran pernapasan bagian atas manusia sekitar 5 – 40 % dan dapat menyebabkan pneumonia, sinusitis, otitis, bronkitis, bakteremia, meningitis dan proses infeksi lainnya.

Morfologi dan Identifikasi

A.   Ciri Organisme

Merupakan diplococcus berbentuk lancet, tipikal gram-positif (Gambar 15-3) sering dilihat dalam spesimen kultur baru. Dalam sputum atau nanah, coccus tunggal atau rantai juga terlihat. Semakin lama, organisme secara cepat berubah menjadi gram negatif dan mengalami lisus secara spontan.

Struktur Antigenik

A.   Struktur Komponen

Polisakarida kapsuler secara imunologi dibedakan menjadi 84 tipe. Polisakarida merupakan suatu antigen yang mendapatkan respon sel B. Bagian somatis pneumococcus mengandung protein M dimana karakteristik untuk masing-masing tipe dan kelompok karbohidrat spesifik bersifat umum bagi semua pneumococci. Karbohidrat dapat dipresipitasi oleh ptotein reaktif C, yakni substansi yang didapat dalam serum pasien-pasien tertentu.

B.   Reaksi Quellung

Ketika pneumococcus dari tipe tertentu dicampur dengan serum antipolisakarida dari tipe sama atau dengan antiserum polivalen diatas slide mikroskop, kapsul dapat berkembang secara nyata. Reaksi ini bermanfaat untuk identifikasi cepat dan penemuan tipa organisme baik dalam sputum dan dalam kultur. Antiserum polivalen yang berisi antibodi hingga 84 tipe (“banyak serum”) merupakan reagent yang baik untuk determinasi pneumococcus pada sputum segar pada pemeriksaan mikroskopis.

Patogenesis

A.   Tipe Pneumococcus

Pada orang dewasa, tipe 1 – 8 bertanggung jawab atas kira-kira 75% kasus pneumonia karena pneumococcus dan lebih dari setengah angka kematian akibat bakteremia karena pneumococcus; pada anak-anak tipe 6,14,19 dan 23 merupakan penyebab yang paling sering.

B.   Produksi Penyakit

Pneumococcus menyebabkan penyakit melalui kemampuannya untuk berkembang biak di dalam jaringan. Mereka tidak menghasilkan toksin. Virulensi dari organisme merupakan fungsi kapsulnya, yang dapat mencegah atau menunda pencernaan oleh fagosit. Serum yang mengandung antibodi terhadap polisakarida tipe tertentu, maka serum tersebut akan kehilangan daya proteksinya. Hewan atau manusia yang diimunisasi dengan tipe polisakarida pneumococcus tertentu kemudian menjadi kebal terhadap tipe pneumococcus tersebut dan memiliki antibodi presipitasi dan antibodi opsonisasi untuk tipe polisakarida tersebut.

C.   Kehilangan Daya Tahan/Resistensi Alamiah

40 – 70% dari manusia kadang-kadang merupakan carrier (pembawa) pneumococcus yang virulen, maka mukosa pernafasan normal harus memiliki daya tahan alamiah bagi pneumococcus. Diantara faktor-faktor yang mungkin menyebabkan rendahnya resistensi dan berpengaruh pada infeksi pneumococcal adalah sebagai berikut:

1.    Ketidaknormalan saluran pernafasan

Virus dan infeksi-infeksi lain merusak sel permukaan: akumulasi abnormal mucus (alergi) yang melindungi pneumococcus dari fagositosis; obstruksi bronkus (misal atelectasis); dan kerusakan saluran pernafasan disebabkan oleh bahan iritan yang mengganggu fungsi mucociliary.

2.    Alkohol atau intoksikasi obat

Yang dapat menekan kegiatan fagositik, menekan refleks batuk, dan memudahkan aspirasi bahan asing.

3.    Dinamika peredaran abnormal

(misalkan congesti pulmoner dan kegagalan jantung).

4.    Mekanisme lain

Kekurangan gizi, kelemahan umum, anemia sickle cell, hiposplenisme, nefrosis atau defisiensi bahan tambahan.

Patologi

Infeksi pneumococcus menyebabkan pengeluaran cairan edema fibrin secara berlebihan ke dalam alveoli, yang diikuti oleh sel darah merah dan leukosit yang menyebabkan konsolidasi dari paru-paru. Sebagian pneumococcus terdapat dalam eksudat ini, dan mereka dapat mencapai aliran darah melalui saluran limfa dari paru-paru. Dinding alveolar tetap utuh secara normal selama infeksi. Kemudian sel-sel mononuclear secara aktif melakukan fagosit pada debris, dan fase cairan ini secara bertahap diserap kembali. Pneumococcus ditangkap oleh fagosit dan dicerna secara intraseluler.

Tanda-tanda Klinis

Serangan pneumonia oleh pneumococcus biasanya mendadak, diikuti dengan demam, menggigil dan nyeri tajam pada pleura. Sputum mirip dengan eksudat alveolar, secara karakteristik berdarah atau berwarna merah kecoklatan. Awal penyakit ini, ketika demam meninggi, maka bakteremia tampak dalam 10 – 20% kasus. Dengan terapi antimikroba, penyakit biasanya hilang secara  bertahap; jika obat-obat diberikan secara awal, maka perkembangan konsolidasi terganggu.

Pneumonia oleh pneumococcus harud dibedakan dari pulmonary infarction, atelectasis, neoplasma, gagal jantung kongesti dan pneumonia yang disebabkan oleh beberapa bakteri lain. Empymea (yakni pus/nanah dalam ruang pleura) merupakan komplikasi  penting dan memerlukan aspirasi dan drainase. Dari saluran pernafasan, pneumococcus dapat mencapai sisi lainnya. Sinus dan telinga bagian tengah sering kali terkena. Kadangkala infeksi menyebar dari mastoid menuu ke meningen. Bakteremia dari pneumonia menyebabkan tiga komplikasi: meningitis, endokarditis dan septik arthritis. Dengan penggunaan khemoterapi awal, acute pneumococcal endocarditis dan arthritis menjadi jarang.

Uji Diagnostik Laboratorium

Darah untuk kultur dan sputum diambil untuk mengetahui adanya pneumococcus melalui hapusan dan kultur. Tes serum antibodi tidak praktis. Sputum dapat dicemari dengan beberapa cara.

A.   Hapusan yang diwarnai

Hapusan yang diwarnai secara gram dari sputum merah kecoklatan dapat memperlihatkan organisme yang khas, sebagian polimorfonuklear neutrifil dan sebagian sel darah merah.

B.   Tes Pembengkakan Kapsul

Sputum segar yang diemulsi dicampur dengan antiserum menyebabkan pembengkakan kapsul (reaksi quellung) untuk identifikasi pneumococcus dan penentuan tipe. Eksudat peritoneal juga dapat digunakan sebagai bahan untuk tes pembengkakan kapsul.

C.   Kultur

Sputum yang dikultur pada agar darah dan diinkubasi dalam suasana CO₂ atau candle jar. Juga dapat dilakukan kultur darah.

D.   Suntikan intraperitoneal sputum pada tikus

Hewan akan mati dalam waktu 18 – 48 jam; darah dari jantung akan memberikan kultur murni yang mengandung pneumococcus. Bentuk kultur seperti ini untuk pneumococcus sangatlah sensitif tapi jarang digunakan karena diperlukan untuk mempertahankan koloni tikus.

E.   Pneumococcal Meningitis

Pemeriksaan kultur cairan cerebrospinal akan membuat diagnosa ini tepat.

Kekebalan

Kekebalan terhadap infeksi oleh pneumococcua adalah tipe spesifik yang tergantung pada antibodi terhadap polisakarida kapsuler dan pada fungsi fagositik. Vaksin dapat menimbulkan produski antibodi terhadap polisakarida kapsuler (lihat dibawah).

Pengobatan

Karena pneumococcus bersifat sensitif terhadap obat antimikroba, perawatan awal biasanya berlangsung pada proses pemulihan yang cepat  dan respon antibodi agaknya kurang berperan. Penisilin G merupakan obat pilihan. Tapi di AS 5 – 10% pneumococcus resisten terhadap penisilin dan kira-kira 20% agak resisten (MIC 0,1 – 1 µg/mL). Penisilin G dosis tinggi dengan MICs sebesar 0.1 – 2 µg/mL, ternyata efektif untuk menangani pneumonia yang disebabkan oleh strain yang sama. Beberapa strain yang resisten penisilin ternyata juga resisten terhadap ceftizoxime, juga resisten terhadap tetrasiklin dan eritromisin. Pneumococcus peka terhadap vankomisin.

Epidemiologi Pencegahan dan Pengawasan

Pneumonia oleh pneumococcus berjumlah sekitar 60% dari semua pneumonia bakterial. Ini merupakan penyakit endemik dengan angka kejadian tinggi pada carrier (pembawa penyakit). Pada perkembangan penyakit, faktor-faktor yang mempengaruhi lebih penting daripada pemaparan terhadap agen yang terinfeksi, dan carrier yang sehat lebih sering mendistribusikan pneumococcus daripada pasien yang sakit. Sangat mungkin melakukan imunisasi terhadap individu dengan polisakarida tipe spesifik. Vaksin dapat memberikan 90% perlindungan terhadap bakteremia pneumonia. Diantara para pekerja tambang emas di Afrika Selatan, vaksin-vaksin yang memuat 14 tipe pneumococcus menguntungkan pasien yang memiliki penyakit sickle cell atau setelah splenectomy. Pada tahun 1983, perluasan vaksin polisakarida yang memuat 23 tipe di-lisensikan di AS. Vaksin-vaksin demikian sesuai bagi anak-anak dan bagi orang tua, orang yang lemah atau individu yang daya tahan tubuhnya rendah. Vaksin pneumococcus akan berkurang imunigenitasnya pada anak dibawah usia 2 tahun dan pada pasien yang menderita limphoma; untuk pasien yang beresiko tinggi, pemberian propilaksis penisilin harus d  isertai dengan vaksinasi. Bahkan, diharapkan dapat mencegah faktor predisposisi, membuat diagnosis secara tepat, dan memulai khemoterapi dengan benar. Dewasa ini, banyak kematian yang disebabkan pneumonia oleh pneumococcus terjadi pada orang berusia diatas 50 tahun; orang dengan kekebalan alamiah yang terganggu, misalkan mereka dengan penyakit sickle cell atau asplenia dan mereka dengan bakteremia.

ENTEROCOCCUS

Ada sedikitnya 12 spesies enterococcus. Enterococcus faecalis adalah yang sangat penting dan menyebabkan 85 – 90% infeksi enterococcal, sedangkan Enterococcus faecium menyebabkan 5 – 10%. Enterococcus adalah penyebab yang paling sering dari infeksi nosokomial, khususnya dalam unit perawatan intensif dan diseleksi dengan terapi chepalosporin dan antibiotika lain dimana mereka memiliki daya tahan. Enterococcus ditransmisikan dari satu pasien ke pasien lain melalui tangan pegawai rumah sakit, sebagian diantara mereka membawa enterococcus pada saluran gastrointestinal. Enterococcus biasanya menyebabkan meningitis. Tempat-tempat yang paling sering terjadi infeksi adalah saluran urin, luka, saluran biliary dan darah. Enterococcus dapat menyebabkan meningitis dan bakteremia pada neonatus. Pada orang dewasa, enterococcus dapat menyebabkan endokarditis. Walaupun demikian, pada infeksi lain; urin dan luka intraabdominal, biasanya dikultur bersamaan dengan spesies bakteri lain, sehingga sulit untuk menjelaskan peran patogenik dari enterococcus

RESISTEN TERHADAP ANTIBIOTIK

Masalah utama enterococcus adalah bahwa mereka dapat bersifat resisten (kebal) terhadap antibiotik. E.faecium biasanya lebih tahan terhadap antibiotik daripada E.faecalis.

A.   Resistensi Intrinsik

Enterococcus secara intrinsik resisten terhadap cephalosporin, penisilin yang tahan penisilinase dan monobactam. Mereka mempunyai resistensi intrinsik yang rendah terhadap beberapa aminoglikosida (streptomisin atau gentamisin), memiliki daya tahan rendah atau tidak tahan terhadap fluoroquinolone dan kurang peka bila dibandingkan dengan streptococcus (10 hingga 1000 kali lipat) terhadap penisilin dan ampisilin. Enterocccus dihambat oleh beta-laktam (misal ampisilin) tetapi umumnya tidak dibunuh oleh beta-laktam.

B.   Resistensi Terhadap Aminoglikosida

Terapi dengan kombinasi antibiotik yang bekerja pada dinding sel aktif (penisilin atau vankomisin) plus aminoglikosid (streptomisin atau gentamisin) penting bagi infeksi enterococcal berat, misalnya endokarditis. Sekalipun enterococcus memiliki resisten rendah terhadap aminoglikosida (MICs dengan 4 – 500 gram µg/mL), mereka memiliki kepekaan sinergistis saat diberikan bersama antibiotik yang aktif terhadap dinding sel plus aminoglikosida. Sebagian enterococcus memiliki resistensi yang tinggi terhadap aminoglikosida  (MICs >. 500 gram µg/mL) dan tidak peka terhadap sinergisme. Resistensi aminoglikosida yang tinggi disebabkan oleh adanya enzim modifikasi aminoglikosida enterococcal (Tabel 15-2). Gen-gen yang mengkode bagi kebanyakan enzim ini biasanya terdapat pada plasmid/transposon konjugatif. Enzim-enzim ini memiliki kegiatan diferensial terhadap aminoglikosida. Ketahanan pada gentamisin digunakan untuk memprediksi resistensi pada aminoglikosida lain kecuali streptomisin (kepekaan terhadap gentamisin tidak memprediksi kepekaan terhadap aminoglikosida lain). Resistensi terhadap streptomisin tidak dapat digunakan untuk memprediksi resistensi pada aminoglikosida. Hasilnya adalah bahwa hanya streptomisin atau gentamisin (atau keduanya atau sebaliknya)  cenderung menunjukkan kegiatan sinergis dengan antibiotik yang aktif pada dinding sel terhadap enterococcus. Enterococcu dari infeksi berat seharusnya memiliki tes kepekaan dengan resistensi tinggi (MICs <  500 gram mikron/mL) pada gentamisin dan streptomisin untuk memprediksi keefesienan terapi.

C.   Resistensi Terhadap Vankomisin

Glikopeptida vankomisin merupakan obat alternatif utama bagi penisilin (plus aminoglikosida) untuk menangani infeksi-infeksi enterococcus. Di AS, frekuensi enterococcus yang resisten terhadap vankomisin telah bertambah. Enterococcus ini tidak sinergis peka terhadap vankomisin plus aminoglikosida. Resistensi vankomisin paling sering terjadi pada E. faeceum, tetapi strain dari E.faecalis yang resisten terhadap vankomisin juga sering terjadi.

TABEL15-2.  ENZIM PEMODIFIKASI AMINOGLIKOSIDA ENEROCOCCUS YANG MEMBATASI SINERGI AMINOGLIKOSIDA PENISILIN

Enzim	Aminoglikosida
	Streptomisin	Gentamisin	Tobramisin	Amikasin
6  Adeniltransferase	+	-	-	-
3’ Fosfotransferase	-	-	-	-
6’-Asetiltransferase	-	-	+
4’ Adeniltransferase	-	-	+	±
2” Fosfotransferase/ 6’-Asetiltransferase	-	+	+	±

Ada fenotipe resisten vancomisin yang beragam. Fenotipe VanA dimanifestasikan oleh resistensi tinggi pada vankomisin dan teikoplanin. Fenotipe VanB resisten terhadap vankomisin tetapi peka terhadap teikoplanin. Strain VanC ada yang agak resisten terhadap vankomisin. VanC bersifat konstitutif pada spesies yang diisolasi sedikit secara umum, misalnya Enterococcus galinarium (VanC-1) dan Enterococcus casseliflavus/Enterococcus flavescene (VanC-2/VanC-3). Fenotipe VanD dimanifestasikan resistensi moderat terhadap vankomisin dan resistensi rendah atau kepekaan rendah. Fenotipe VanE bersifat resisten terhadap vankomisin dan peka terhadap teikoplanin. Teikoplanin merupakan glikopeptida yang mempunyai beberapa kemiripan dengan vankomisin. Teikoplanin tersedia bagi pasien di Eropa tetapi tidak di AS, hal ini penting dalam penelitian resistensi terhadap vankomisin pada enterococcus. Vankomisin dan teikoplanin mempengaruhi sintesa dinding sel bakteri gram-positif dengan cara berinteraksi dengan grup D-alanyl-D-alanine (D-Ala-D-Ala) dari rantai peptapeptida bahan awal peptidoglikan. Penentu resistensi vankomisin yang dipelajari secara baik adalah operon VanA. Operon VanA merupakan sistem gen yang terdapat di dalam plasmida yang dapat ditransfer untuk memuat transposon yang secaraerat berikatan dengan Tn1546 (Gambar 15-4). Ada dua frame baca yang terbuka untuk mengkode bagi transposase dan resolvase, tujuh kode gen bagi resistensi vankomisin dan protein pendahulu. Gen-gen vanR dan vanS merupakan sistem pengatur 2 komponen yang sensitif terhadap kehadiran vankomisin atau teikoplanin dalam suatu lingkungan vaH, vanA, dan vanX yang dibutuhkan bagi resistensi vankomisin. VanH, vanA dan vanX diperlukan oleh protein untuk menghasilkan pembuatan depsipeptida (D-Ala-D-laktat) daripada peptida normal (D-Ala-D-Ala). Saat depsipeptida dihubungkan dengan tripeptida muramil UDP akan membentuk prekursor/pelopor pentapeptida yang tidak diikat vankomisin dan teikoplanin. VanX mengkode dipeptidase yang memenuhi lingkungan dipeptida D-Ala-D-Ala normal. VanY dan VanZ tidak diperlukan bagi resistensi vankomisin. VanY mengkode karboksipeptidase yang memotong terminal D-Ala dari pentapeptida, mengisi lingkungan pentapeptida fungsional apapun yang mungkin telah dibuat oleh proses pembangunan sel normal. VanZ kemungkinan merupakan suatu gen yang mengkode resistensi terhadap teikoplanin. Seperti vanA, kode vanB dan vanD untuk D-Ala-D-Lac, kode vanC dan vanD untuk D-Ala-D-Lac sedangkan kode vanC dan vanE untuk D-Ala-D-Ser.

D.   Produksi β laktamase dan Resistensi terhadap β Laktam

E .laecalis  yang menghasilkan β laktamase telah diisolasi dari spesimen pasien di AS dan di negara lainnya. Disini terdapat variasi geografis. Isolat-isolat dari AS bagian selatan dan timur laut muncul berasal dari penyebaran strain tunggal, yang akan disebar pada daerah-daerah geografis tambahan. Gen yang mengkode Enterococcal β lactamase adalah gen yang sama seperti yang terdapat dalam Staphylococcus aureus. Gen dimunculkan secara konstitutif dalam enterococcus dan dapat dimasukkan kedalam staphylococcus. Karena enterococcus dapat menghasilkan enzim dalam jumlah kecil sehingga mereka dapat muncul dan menjadi peka terhadap penisilin dan ampisilin melalui tes kepekaan rutin. Β laktamase dapat dideteksi dengan menggunakan inokulum tinggi dan tes sepalosporin kromogenik atau dengan metode lain. Resistensi yang tinggi terhadap gentamisin sering disertai dengan produksi β laktamase. Pembagian gen-gen menjadi kedua sifat ini terletak pada plasmid konjugatif dan dapat ditransfer dari satu strain enterococcus ke strain enterococcus yang lain. Infeksi-infeksi yang berhubungan dengan enterococcus yang menghasilkan β laktamase dapat ditangani dengan kombinasi penisilin dan β laktamase inhibitor atau vankomisin (dan streptomisin), ketika kepekaan in vitro telah didemonstrasikan.

E.   Resistensi Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMZ)

Interococcus sering menunjukkan kepekaan terhadap TMP-SMZ melalui pengujian invitro, tetapi obat-obat tersebut tidak efektif untuk menangani infeksi. Kekurangan ini disebabkan karena enterococcus dapat menggunakan exogenous folat yang tersedia secara in vivo dan melakukan inhibisi dengan obat-obat.

COCCUS GRAM POSITIF – KATALASE NEGATIF LAIN

Ada coccus gram-positif nonstreptococcus atau coccobacili yang umumnya menyebabkan penyakit (Tabel 15-3). Organisme ini memiliki beberapa pertumbuhan dan sifat morfologis seperti streptococci viridans. Mereka dapat berupa nonhemolitik atau hemolitik-afa. Kebanyakan menunjukkan katalase negatif; yang lain menunjukkan katalse positif lemah.

Pediococcus dan leuconostoc merupakan jenis yang resisten terhadap vancomisin. Laktobacillus anaerob dapat berubah menjadi aerotoleran dan hemolitik-alfa yang kadang-kadang mempunyai bentuk coccobavilus yang serupa dengan streptococci viridans. Kebanyakan lactobasilli (80 – 90%) resisten terhadap vankomisin. Organisme lain yang umumnya menyebabkan penyakit seharusnya dibedakan dari streptococcus dan enterococcus yang mencakup lactococcus, aerococcus dan gemella, jenis yang umumnya peka terhadap vankomisin. Stomatococcus mucilaginosus dulunya dipertimbangkan sebagai suatu staphylococcus tetapi bersifat katalase negatif; koloninya memperlihatkan perlekatan pada agar.

TABEL 15-3. COCCUS GRAM POSITIF-KATALASE NEGATIF NONSTREPTOCOCCUS DAN COCCOBACIL

Genus	Katalase	Pewarnaan Gram	Kepekaan terhadap Vankomsiin	Catatan
Aerococcus	Negatif sampai positif lemah	Coccus dalam kluster dan kelompok berempat	Peka	Lingkungan organisme yang diisolasi dari darah, urin atau bagian steril
Gemella	Negatif	Coccus berpasangan, berempat, kluster dan rantai pendek	Peka	Pewarnaan gram negatif dan terlihat tumbuh lambat (48 jam), bagian dari flora normal manusia diisolasi dari darah dan bagian steril
Leuconostoc	Negatif	Coccus dalam pasangan, rantai, coccobacili, batang	Resisten	Lingkungan organisme, terlihat seperti enterococci pada agar darah, diisolasi dari infeksi yang beragam
Pediococcus	Negatif	Coccus dalam pasangan, berempat dan kluster	Resisten	Ada pada makanan dan kotoran manusia, diisolasi dari darah dan abses
Lactobacillus	Negatif	Coccobacili, batang beerpasangan dan rantai	Resisten (90%)	Aerotoleran anaerob diklasifikasikan secara umum sebagai bacilli, flora normal vagina dan kadang ditemukan pada infeksi yang dalam

¹ Genera yang lain dengan mengisolasi dari manusia yang jarang atau tidak umum; alloiokokus, globicatella, helccokokus, laktokokus,

REFERENSI

Bisno AL, Stevens DL: Streptococcus pygenes (including streptococcal toxid syok syndrom and necrotizing fasciitis). In :Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infection Disease. 5th ed. Mandell GL, Bennet JE, Dolan R (editors). Churchill Livingstone, 2000.

Bisno AL. Nonsuppurative poststreptococcal sequelae: rheumatic fever and glomerulenephiritis. In: Mandell, Douglas and Bennet’s Principles and Practice of Infection Diseases, 5 th ed. Mandell GL, Bennet JE, Dolan R (editors). Churchill Livingstone, 2000.

Facklam R, Elliott JA: identification, classification and slinisal relevance of catalase-negative, gram-positive cocci, excluding the streptococci and enterococci. Clin Microbial Rev 1995;8:479.

Murray BE: Vancomycin-resistant enterococcal ifections. N Engl J Med 2000;342:710.

Musher DM: Streptococcus pneumoniae. In: Mandell, Douglas and Bennet’s Principles and Practice of Infection Diseases, 5 th ed. Mandell GL, Bennet JE, Dolan R (editors). Churchill Livingstone, 2000.

Ruoff KL, Whiley RA, Beighton D: Streptococcus, In : Manual Clinical Microbiology, 7^th ed. Murray PR et al (editors). American Society for Microbiology, 1999.